Представитель собственника

│ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <***> │

│_________________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) │

│Документ, удостоверяющий личность _______________________________________│

│ (серия, номер, когда, кем выдан) │

│_________________________________________________________________________│

│Адрес места жительства __________________________________________________│

│ (субъект Российской Федерации, район, │

│_________________________________________________________________________│

│ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) │

│Телефон ____________________ │

│_________________________________________________________________________│

│ (дата) (подпись) (И.О. Фамилия заявителя) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────┐