1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ___________________________________________

1.2. Адрес объекта ________________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

- отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м

- часть здания __________ этажей (или на __________ этаже), _________ кв. м

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); _______________ кв. м

1.4. Год постройки здания ____, последнего капитального ремонта ___________

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _________________,

капитального _________

сведения об организации, расположенной на объекте

1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое наименование -

согласно Уставу, краткое наименование) ____________________________________

___________________________________________________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ___________________________

___________________________________________________________________________

1.8. Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда,

собственность) ____________________________________________________________

1.9. Форма собственности (государственная, негосударственная) _____________

___________________________________________________________________________

1.10. Территориальная принадлежность (федеральная, региональная,

муниципальная) ____________________________________________________________

1.11. Вышестоящая организация (наименование) ______________________________

1.12. Адрес вышестоящей организации, другие координаты ____________________

___________________________________________________________________________