4.2. Иные ценные бумаги

┌────┬──────────┬──────────────┬───────────────┬────────────┬─────────────┐

│ N │ Вид │ Лицо, │ Номинальная │ Общее │ Общая │

│п/п │ ценной │ выпустившее │ величина │ количество │ стоимость │

│ │ бумаги │ценную бумагу │ обязательства │ │(валюта) <2> │

│ │ <1> │ │ (валюта) │ │ │

├────┼──────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├────┼──────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │

├────┼──────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │

├────┼──────────┼──────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤

│ 3 │ │ │ │ │ │

└────┴──────────┴──────────────┴───────────────┴────────────┴─────────────┘

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих

организациях, составляет _________________________________________________.

--------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие

в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости их приобретения (если ее определение невозможно - исходя из

рыночной стоимости или номинальной стоимости).

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" _____________ 20__ г. ____________________________________________

(подпись лица, представившего справку)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)