Утверждена

приказом ФСФР России

от 6 мая 2013 г. N 13-33/пз-н

См. данную форму в MS-Excel.

ФОРМА ВЫПИСКИ

ИЗ ОТЧЕТА О ПЛАТЕЖЕСПОСОБНОСТИ СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

ВЫПИСКА

из отчета о платежеспособности страховой организации

________________________________________________

(полное наименование страховой организации)

┌───────────────────────────────────────────┬─────────────────┐

│Регистрационный номер страховой организации│Отчетная дата <1>

│ по Единому государственному реестру ├─────┬──────┬────┤

│ субъектов страхового дела │число│ месяц│ год│

├───────────────────────────────────────────┼─────┼──────┼────┤

│ │ │ │ │

└───────────────────────────────────────────┴─────┴──────┴────┘