Приложение N 9. Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления (Форма)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

1. Заявление о

___________________________________________________________________________

(указывается наименование)

___________________________________________________________________________

(указывается наименование федерального закона, нормативного

правового акта)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________

поданное в интересах гражданина его представителем ________________________

(указывается

представитель)

и документы, представленные с заявлением:

┌───┬────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование документа │ Документы возвращены │

│п/п│ │гражданину (его представителю): │

│ │ ├────────────┬───────────────────┤

│ │ │ Дата │Подпись гражданина │

│ │ │ возврата │(его представителя)│

├───┼────────────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴────────────────────────────────────┴────────────┴───────────────────┘

Принял:

┌─────────────────────┬─────────────┬─────────────────────────────────────┐

│Регистрационный номер│ Дата приема │ Должностное лицо │

│ заявления │ заявления ├─────────────────┬───────────────────┤

│ │ │ Подпись │Расшифровка подписи│

├─────────────────────┼─────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────────────────┴─────────────┴─────────────────┴───────────────────┘

2. Документы, которые необходимо представить дополнительно не позднее

__________

(дата)

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден) │

│п/п │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

3. Мною получено разъяснение о том, какие документы мне необходимо

представить дополнительно и в какой срок, с положениями, указанными в

пункте 4 настоящего заявления о назначении ежемесячной доплаты к пенсии,

ознакомлен(а).

Расписку-уведомление получил(а).

┌──────────┬───────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│ Дата │ Подпись гражданина │ Расшифровка подписи │

│ │ (его представителя) │ (фамилия, инициалы) │

├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└──────────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

4. Для сведения:

Положения, указанные в пункте 4 заявления о назначении ежемесячной

доплаты к пенсии:

___________________________________________________________________________

(указываются положения нормативно-правовых актов, о которых предупрежден

гражданин, указанные в заявлении)

___________________________________________________________________________

5. К заявлению ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Регистрационный номер Дата приема

заявления ________________ заявления ___________________

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________

дополнительно представлены документы:

┌───┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐

│ N │ Наименование документа │ Документы возвращены │

│п/п│ │ гражданину (его │

│ │ │ представителю): │

│ │ ├──────────┬───────────────┤

│ │ │ Дата │ Подпись │

│ │ │ возврата │гражданина(его │

│ │ │ │представителя) │

├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───┴──────────────────┬───────────────────────┼──────────┴───────────────┘

│Дата приема документов│ Последний документ │

│ │ представлен (дата) │

├──────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │

├──────────────────────┼───────────────────────┤

│ Подпись должностного │ Расшифровка подписи │

│ лица │ должностного лица │

├──────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │

└──────────────────────┴───────────────────────┘

Расписку-уведомление получил(а).

┌──────────┬───────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│ Дата │ Подпись гражданина │ Расшифровка подписи │

│ │ (его представителя) │ (фамилия, инициалы) │

├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└──────────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────┘