Приложение N 1. Лицензия (Рекомендуемый образец)

Герб

России

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

ЛИЦЕНЗИЯ

Регистрационный номер ______________________ от "__" __________ ____ г.

Лицензия выдана ___________________________________________________________

полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование лицензиата

Местонахождение лицензиата: _______________________________________________

указывается юридический адрес лицензиата

Основной государственный регистрационный

номер юридического лица (ОГРН) _________________

Идентификационный номер налогоплательщика _________________

Лицензия дает право на ____________________________________________________

лицензируемый вид деятельности

Объект, на котором или в отношении которого осуществляется деятельность ___

___________________________________________________________________________

Основание для выдачи лицензии: ____________________________________________

дата и N заявления соискателя лицензии,

дата и N решения о выдаче лицензии

Срок действия лицензии до "__" __________ ____ г.

Лицензия действует при соблюдении условий действия лицензии,

являющихся ее неотъемлемой частью.

____________________ ____________________ ___________________________

должность подпись Ф.И.О. уполномоченного лица

уполномоченного лица уполномоченного лица

М.П.