Оборотная сторона

(оборотная сторона)

Номер домашнего телефона __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид)

____________ N _________________ выдан ____________________________________

(серия) (наименование органа,

______________________________________________ __ _________________ ____ г.

выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа,

удостоверяющего личность)

Дополнительная информация, просьбы <2> ____________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель _____________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. <3>

__ _________________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.

<2> В этой графе указывается способ получения пропуска заявителем.

<3> Ходатайство скрепляется печатью предприятия, объединения предприятий, организации, учреждения или общественного объединения.