Приложение N 3. Заявление

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать индивидуальный пропуск несовершеннолетнему, не имеющему

паспорта, законным представителем которого я являюсь, для въезда (прохода)

в пограничную зону ________________________________________________________

(место, населенный пункт, муниципальное образование,

___________________________________________________________________________

область, край, республика)

сроком пребывания до __ ________________________ 20__ г.

(число, месяц, год)

О несовершеннолетнем сообщаю следующие сведения:

фамилия _________________________ имя _____________________________________

отчество _______________________ дата и место рождения ___________________

(число, месяц,

___________________________________________________________________________

год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего _____________________

(вид)

_________ N __________________ выдан ______________________________________

(серия) (наименование органа,

_____________________________________________ __________________________ г.

выдавшего документ, удостоверяющий личность) (дата выдачи документа,

удостоверяющего личность)

О себе сообщаю следующие сведения:

фамилия _____________________________ имя _________________________________

отчество ____________________________ дата и место рождения _______________

(число, месяц,

___________________________________________________________________________

год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

Категория законного представителя <1> _____________________________________

Место работы (учебы), военной службы (службы) <2> _________________________

(полное наименование

___________________________________________________________________________

предприятия, учреждения, организации, учебного заведения, воинской части,

занимаемая должность)

Номер служебного (рабочего) телефона ______________________________________

Место жительства (пребывания) _____________________________________________

(нужное подчеркнуть, указывается

___________________________________________________________________________

полный адрес)

Номер домашнего телефона __________________________________________________