Приложение N 4. Заявление

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать коллективный пропуск для въезда (прохода) в пограничную

зону _____________________________________________________________________,

(место, населенный пункт, муниципальное образование, область,

край, республика)

куда организованно въезжает (проходит) группа граждан в количестве ___

человек(а) сроком пребывания до __ ________________ 20__ г.

сроком пребывания до __ ________________ 20__ г.

Цель въезда (прохода) в пограничную зону __________________________________

Дата въезда (прохода) в пограничную зону __ _______________________ 20__ г.

Транспортное средство <1> ____________ ____________________________________

(тип) (марка)

______________________________________ ____________________________________

(государственный регистрационный знак) (идентификационный номер (VIN))

Сведения о старшем группы:

фамилия _________________________ имя _____________________________________

отчество ________________________ дата и место рождения ___________________

(число, месяц,

___________________________________________________________________________

год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)

___________________________________________________________________________

Место работы (учебы), службы ______________________________________________

(полное наименование предприятия, учреждения,

___________________________________________________________________________

организации, учебного заведения, занимаемая должность)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер служебного (рабочего) телефона ______________________________________

Место жительства (пребывания) _____________________________________________

(нужное подчеркнуть, указывается

___________________________________________________________________________

полный адрес)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________