ФОРМА ЗАЯВКИ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА БЮДЖЕТУ

СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА СОФИНАНСИРОВАНИЕ РАСХОДНЫХ

ОБЯЗАТЕЛЬСТВ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ВОЗНИКАЮЩИХ

ПРИ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЗАЯВКА

о предоставлении в 20__ субсидии из федерального бюджета бюджету

________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

на софинансирование расходных обязательств ______________________,

(наименование субъекта

Российской Федерации)

возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи

гражданам Российской Федерации

┌───────────────────┬───────────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┐

│Наименование │Размер средств,│Установленный │Запрашиваемый объем│Предполагаемый│

│расходного │предусмотренных│размер субсидии на │средств (в пределах│срок │

│обязательства │в бюджете │софинансирование │установленного на │возникновения │

│субъекта Российской│субъекта │расходных │____ год размера │денежного │

│Федерации, на │Российской │обязательств │субсидии на │обязательства │

│осуществление │Федерации на │субъекта Российской│софинансирование │субъекта │

│которого │финансирование │Федерации, │расходных │Российской │

│предоставляется │расходного │возникающих при │обязательств │Федерации по │

│субсидия из │обязательства в│оказании │субъекта Российской│финансированию│

│федерального │____ году (тыс.│высокотехнологичной│Федерации, │расходного │

│бюджета │руб.) │медицинской помощи │возникающих при │обязательства │

│ │ │гражданам │оказании │в ____ году │

│ │ │Российской │высокотехнологичной│ │

│ │ │Федерации, на ____ │медицинской помощи │ │

│ │ │год (тыс. рублей) │гражданам │ │

│ │ │ │Российской │ │

│ │ │ │Федерации) │ │

│ │ │ │(тыс. рублей) │ │

├───────────────────┼───────────────┼───────────────────┼───────────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───────────────────┼───────────────┼───────────────────┼───────────────────┼──────────────┤

│Оказание │ │ │ │1-е полугодие │

│высокотехнологичной│ │ │ │____ года │

│медицинской помощи │ │ ├───────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │2-е полугодие │

│ │ │ │ │____ года │

└───────────────────┴───────────────┴───────────────────┴───────────────────┴──────────────┘

___________________________________ ___________ _______________________

(должность руководителя Высшего (Подпись) (Ф.И.О)

исполнительного органа власти

субъекта Российской Федерации

или уполномоченного лица)

М.П.

Дата "__" __________ 20__ г.