Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФМС РФ от 31.03.1997 N 19 "О мероприятиях, связанных с порядком признания лиц вынужденными переселенцами, их учета и переучета" (вместе с "Инструкцией о порядке работы по признанию лиц вынужденными переселенцами, их учету и переучету на...

Форма N 12. Учетная карточка семьи вынужденного переселенца

Форма N 12

См. данную форму в MS-Word.

Наименование органа миграционной службы

_______________________________________

Дата заполнения _______________________

_______________________________________

(фамилия, инициалы регистратора)

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N _______________

СЕМЬИ ВЫНУЖДЕННОГО ПЕРЕСЕЛЕНЦА

┌───┬─────┬────┬─────┬───┬────┬────┬─────┬─────┬───┬────┬───────┬─────┬─────┬────┐

│ N │Фами-│Сте-│Доку-│Пол│Дата│Мес-│Граж-│На- │Об-│Ос- │Источ- │Груп-│Дата │На- │

│п/п│лия, │пень│мент,│ │рож-│то │данс-│цио- │ра-│нов-│ник │па │приз-│ли- │

│ │имя, │род-│удос-│ │де- │рож-│тво │наль-│зо-│ная │средств│инва-│нания│чие │

│ │от- │ства│тове-│ │ния │де- │(ука-│ность│ва-│про-│сущес- │лид- │лица │ра- │

│ │чест-│ │ряю- │ │ │ния │зать │ │ние│фес-│твова- │ности│выну-│нее │

│ │во │ │щий │ │ │ │госу-│ │ │сия │ния до │ │жден-│ста-│

│ │чле- │ │лич- │ │ │ │дарс-│ │ │ │переез-│ │ным │туса│

│ │нов │ │ность│ │ │ │тво) │ │ │ │да │ │пере-│бе- │

│ │семьи│ │(наз-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │се- │жен-│

│ │(пер-│ │ва- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лен- │ца │

│ │вым │ │ние, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │цем │(кем│

│ │запи-│ │но- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │и │

│ │сыва-│ │мер, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ког-│

│ │ется │ │се- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │да │

│ │зая- │ │рия, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │при-│

│ │ви- │ │кем │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сво-│

│ │тель)│ │выдан│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ен) │

│ │ │ │и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ког- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │да) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼─────┼───┼────┼───────┼─────┼─────┼────┤

├───┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼─────┼───┼────┼───────┼─────┼─────┼────┤

├───┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼─────┼───┼────┼───────┼─────┼─────┼────┤

├───┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼─────┼───┼────┼───────┼─────┼─────┼────┤

├───┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼─────┼───┼────┼───────┼─────┼─────┼────┤

├───┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼─────┼───┼────┼───────┼─────┼─────┼────┤

├───┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼─────┼───┼────┼───────┼─────┼─────┼────┤

├───┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼─────┼───┼────┼───────┼─────┼─────┼────┤

├───┼─────┼────┼─────┼───┼────┼────┼─────┼─────┼───┼────┼───────┼─────┼─────┼────┤

└───┴─────┴────┴─────┴───┴────┴────┴─────┴─────┴───┴────┴───────┴─────┴─────┴────┘

Социальный статус (да / нет). Если "да" - указать:

одинокий пенсионер ____________

одинокий инвалид ______________

семья, состоящая только из пенсионеров и/или инвалидов _______

одинокий родитель (заменяющее его лицо) с ребенком или детьми в возрасте до 18 лет ___________

многодетная семья с 3 и более детьми в возрасте до 18 лет ____

Есть ли в семье участники ВОВ и других войн __________________

(фамилия, имя,

отчество)

Осталось членов семьи в месте прежнего постоянного жительства _______ чел.

До регистрации постоянно проживали (были прописаны) по адресу: __________________________________________________________________

(страна, республика в составе РФ, автономное образование,

__________________________________________________________________

край, область, район, город, ПГТ, село, улица, номер дома

__________________________________________________________________

и квартиры)

Причина миграции: 1 - обострение межнациональных отношений, 2 - межгосударственный, межрегиональный конфликт, 3 - другие причины (указать) ________________________________________________

По прибытии проживает: временно / постоянно (ненужное зачеркнуть)

местность сельская / городская (ненужное зачеркнуть)

по адресу (телефон) __________________________________________

__________________________________________________________________

(центр врем. размещения, гостиница, общежитие,

частный сектор и пр.)

Наличие регистрации (указать по месту пребыв., по месту жит-ва, отсутствие регистрации) __________________________________ по вышеуказанному адресу ___ (указать да / нет) или по адресу: __________________________________________________________________

Оборотная сторона учетной карточки

Отметка о прохождении медицинского Отметки о снятии

осмотра и прививках у детей _______________ с учета:

___________________________________________

___________________________________________ Ф.И.О. ______________

дата ________________

Удостоверения вынужденного переселенца, выехал(и) в _________

выданные миграционной службой: _____________________

_____________________

┌────┬────┬──────┬─────┬────────────┬─────┐ подтверждение

│Се- │Да- │Наиме-│Дата-│Фамилия, │Под- │ прибытия ____________

│рия │та │нова- │при- │имя, отчес- │пись │ (дата)

│и N │вы- │ние │ня- │тво владель-│вла- │

│удо-│да- │мигра-│тия │ца удостове-│дель-│ Ф.И.О. ______________

│сто-│чи │цион- │ре- │рения с ука-│ца │ дата ________________

│ве- │удо-│ной │ше- │занием несо-│удос-│ выехал(и) в _________

│ре- │сто-│служ- │ния │вершеннолет-│тове-│ _____________________

│ния │ве- │бы, │о │них членов │рения│ _____________________

│ │ре- │выдав-│пре- │семьи, впи- │ │ подтверждение

│ │ния │шей │дост.│санных в │ │ прибытия ____________

│ │ │удос- │ста- │удостовере- │ │ (дата)

│ │ │тове- │туса │ние │ │

│ │ │рение │ │ │ │ Ф.И.О. ______________

├────┼────┼──────┼─────┼────────────┼─────┤ дата ________________

├────┼────┼──────┼─────┼────────────┼─────┤ выехал(и) в _________

├────┼────┼──────┼─────┼────────────┼─────┤ _____________________

├────┼────┼──────┼─────┼────────────┼─────┤ _____________________

├────┼────┼──────┼─────┼────────────┼─────┤ подтверждение

└────┴────┴──────┴─────┴────────────┴─────┘ прибытия ____________

(дата)

Произведены выплаты:

Отметки о постановке

┌────────┬──────┬─────┬──────────────┬────┐ на учет:

│Наимено-│ Кем │Общая│Наименование и│Дата│

│вание │выданы│сумма│номер платеж- │вы- │ Ф.И.О. ______________

│выплат │ │ на │ного документа│дачи│ Дата ________________

│ │ │семью│ │ │ прибыл(и) из ________

├────────┼──────┼─────┼──────────────┼────┤ _____________________

├────────┼──────┼─────┼──────────────┼────┤

├────────┼──────┼─────┼──────────────┼────┤ Ф.И.О. ______________

├────────┼──────┼─────┼──────────────┼────┤ Дата ________________

├────────┼──────┼─────┼──────────────┼────┤ прибыл(и) из ________

├────────┼──────┼─────┼──────────────┼────┤ _____________________

└────────┴──────┴─────┴──────────────┴────┘

Ф.И.О. ______________

Предоставлено (приобретено, Дата ________________

построено) жилье __________________________ прибыл(и) из ________

_____________________

Отметки о продлении срока действия

статуса: Дополнительные

сведения:

_____________ до _____ г. решение от ______ _____________________

_____________ до _____ г. решение от ______ _____________________

_____________ до _____ г. решение от ______ _____________________

_____________ до _____ г. решение от ______ _____________________

_____________ до _____ г. решение от ______ _____________________

_____________ до _____ г. решение от ______ _____________________

(всей семье _____________________

или конкретно _____________________

кому) _____________________

_____________________

Утрата статуса ______ Лишение статуса _____ _____________________

_____________________ _____________________ _____________________

_____________________ _____________________ _____________________

_____________________ _____________________ _____________________

_____________________ _____________________ _____________________

Форма N 11. Уведомление о лишении статуса вынужденного переселенца Форма N 13. Карточка переучета семьи вынужденного переселенца