Форма N 1. Ходатайство

Форма N 1

--------------------------------

<*> Ходатайство заполняется на русском языке, разборчивым почерком черными (синими) чернилами или ручкой с черной (синей) пастой.

<**> Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему ходатайство.

<***> При наличии гражданства (подданства) нескольких государств указывается каждое из них.

3. Когда и из какого государства (субъекта Российской Федерации) Вы и члены Вашей семьи прибыли / намерены прибыть (ненужное зачеркнуть) на территории Российской Федерации (ее субъекта). В случае прибытия из разных государств (субъектов РФ), укажите об этом __________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

4. Адрес по прежнему постоянному месту жительства ____________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

5. Кто из членов Вашей семьи остался / намерен остаться (ненужное зачеркнуть) проживать по прежнему месту жительства с указанием причины ________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

6. Все ли члены семьи проживали / проживают (ненужное зачеркнуть) по указанному в п. 4 адресу ___ (да / нет). Если "нет", укажите кто из членов семьи и по какому иному адресу проживал / проживает _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

7. Все ли члены семьи выписались / не выписались (ненужное зачеркнуть) по указанным в п. 4 и п. 6 адресам. Если "нет", укажите кто из членов семьи не выписался и в связи с чем _________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

8. По прежнему месту жительства осталось жилье, находящееся в частной собственности одного из членов Вашей семьи _______________ (да / нет). Если "да", укажите что это за жилье и на кого оно оформлено ________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

9. Место предполагаемого поселения (указать республику в составе РФ, край, область, населенный пункт) _____________________ __________________________________________________________________

10. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации ___ (да / нет). Если "да", то укажите степень родства и адрес их проживания ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

12. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи покинули (намерены покинуть) прежнее место постоянного жительства. Приведите факты совершенного в отношении Вас или членов Вашей семьи насилия или преследования в иных формах либо реальной опасности подвергнуться преследованию по признакам и обстоятельствам, указанным в ст. 1 Закона Российской Федерации "О вынужденных переселенцах". К ходатайству Вы можете приложить любые имеющиеся документы, подтверждающие это __________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

13. Связан ли Ваш или членов Вашей семьи переезд в РФ (из другого субъекта РФ) с переводом по работе / службе, с приглашением на работу ___ (да / нет). Если "да", поясните _______ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

14. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство о признании беженцем или вынужденным переселенцем ___ (да / нет). Если "да", укажите кто, когда и в какой орган миграционной службы на территории Российской Федерации, какое было принято решение

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

15. Предоставляется ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус беженца или вынужденного переселенца ___ (да / нет). Если "да", укажите в отношении кого, в каком государстве, когда и сохраняется ли статус в настоящее время ______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

16. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус переселенца в соответствии с Соглашением о добровольном переселении в Российскую Федерацию ___ (да / нет). Если "да", укажите каким органом, когда и кому было выдано удостоверение о добровольном переселении _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

17. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение финансовой или иной помощи на территории другого государства) ___ (да / нет). Если "да" - поясните _____________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

18. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком ________ (да / нет). Если "нет", то укажите кто из членов семьи не владеет русским языком ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

19. Какими другими языками народов России владеете Вы и члены Вашей семьи ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

20. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе по призыву или контракту в органах министерства обороны, внутренних дел и безопасности в государстве (субъекте РФ) выбытия (да / нет). Если "да" - поясните _________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

21. Привлекались ли Вы или члены Вышей семьи к уголовной ответственности за совершение тяжкого преступления _______________ (да / нет). Если "да", укажите кто, когда, по приговору какого суда и на какой срок _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

22. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место жительства _____ (да / нет). Если "да", то укажите причины и условия возвращения __ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

23. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить _________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Мне и совершеннолетним членам моей семьи известно, что умышленно сообщенные ложные сведения или предъявленные заведомо фальшивые документы, послужившие основанием для признания вынужденным переселенцем, могут повлечь отказ в регистрации ходатайства и предоставлении статуса вынужденного переселенца либо лишение этого статуса.