Приложение 4. Образец рекламационного акта

Образец рекламационного акта

УТВЕРЖДАЮ

____________________________ М.П. ________________

(должность) (адресат)

____________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

"__" ___________ 19__ г.

РЕКЛАМАЦИОННЫЙ АКТ N ________

ОТ "__" _____________ 19__ ГОДА

1. ___________________________________________________________

(наименование получателя и его почтовый,

__________________________________________________________________

телеграфный, железнодорожный адрес)

2. ___________________________________________________________

(наименование изделия, заводской номер

__________________________________________________________________

наименование поставщика (исполнителя работ),

__________________________________________________________________

дата поступления (дата подписания приемного акта))

Гарантийный срок _____________________________________________

(продолжительность)

_____________________ с __________________________________________

(указывают начальный момент исчисления и

__________________________________________________________________

использованную часть гарантийного срока)

Гарантийная наработка ________________________________________

(указывают количество часов

__________________________________________________________________

километров, циклов и т.п. и использованную часть)

3. ___________________________________________________________

(наименование вышедшей из строя детали, прибора,

__________________________________________________________________

агрегата, узла, заводской номер, поставщик)

Гарантийный срок _____________________________________________

(продолжительность)

с ________________________________________________________________

(указывают начальный момент исчисления и использованную часть

гарантийного срока)

Гарантийная наработка ________________________________________

(указывают количество часов, циклов,

километров и т.п. и использованную часть)

4. Дата обнаружения дефекта __________________________________

5. Уведомление о вызове представителя поставщика выслано

"__" ________________ 19__ года за N __________________

6. Описание обнаруженного дефекта ___________________________.

7. Причина возникновения дефекта, обстоятельства, при которых

он возник, соблюдение правил эксплуатации _______________________.

8. Изделие подлежит __________________________________________

(восстановлению силами получателя,

_________________________________________________________________.

поставщика, у получателя, у поставщика)

9. Заменить (отремонтировать) _______________________________.

(детали, приборы, агрегаты,

узлы)

10. Сведения об устранении обнаруженного дефекта (заполняют,

если изделие восстановлено до окончания составления акта)

__________________________________________________________________

(изделие восстановлено и испытано получателем или поставщиком,

__________________________________________________________________

соответствует требованиям эксплуатационной и ремонтной

__________________________________________________________________

документации, чьи использованы средства и ЗИП для восстановления,

__________________________________________________________________

доукомплектования, наименование и номер документа, по которому

_________________________________________________________________.

проводились работы, дата)

11. Причины, вызвавшие составление одностороннего

рекламационного акта ____________________________________________.

12. Дополнительные данные ___________________________________.

13. Заключение _______________________________________________

(характер дефекта, решение о восстановлении

__________________________________________________________________

или замене продукции, место восстановления, силы и средства,

_________________________________________________________________.

необходимость дополнительных исследований, сведения

об устранении дефекта)

Приложение: __________________________________________________

(эскизы, материалы результатов исследований,

_________________________________________________________________.

фотоснимки, акты отбора проб, результаты анализов и др.)

Составлен в ______________________________ экземплярах.

(количество)

Экз. N ______________ ____________________________

(адресат)

Составлен комиссией в составе:

Председатель _____________ _________ ______________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

От получателя _____________ _________ ______________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

От поставщика _____________ _________ ______________________

(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

От других организаций

_________________________ _________ ___________________

(должность, место работы) (подпись) (инициалы, фамилия)

_______________________________________.

(дата и номер удостоверения)