ФОРМА ИЗВЕЩЕНИЯ

ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕГИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА

ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ

И ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ)

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРИВОДЯЩИМИ К СОКРАЩЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ

ЖИЗНИ ГРАЖДАН ИЛИ ИХ ИНВАЛИДНОСТИ

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

(адрес)

код медицинской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

по ОКПО, по ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Извещение

об исключении сведений из регионального сегмента

Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими

и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)

заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности

жизни граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество:

___________________________________________________________________________

(заполняется печатными буквами)

2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

3. Дата рождения: │ │ │ число │ │ │ месяц │ │ │ │ │ год

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┐

4. Пол: М │ │ Ж │ │

└─┘ └─┘

5. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому

классификатору административно-территориальных образований:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

6. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II

группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления);

___________________________________________________________________________

7. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения

личности, дата выдачи указанных документов:

___________________________________________________________________________

(наименование)

серия _____________ номер _____________ выдан "__" ______________ ____ года

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

8. Серия и номер ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

9. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС <1>

___________________________________________________________________________

10. Диагноз заболевания (состояние):

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐

11. Код заболевания по МКБ <2>: │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

12. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования (при наличии):

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

13. Обоснование для исключения (указать причину): _________________________

___________________________________________________________________________

Врач, выдавший направление ____________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Руководитель медицинской организации: __________________________ __________

(фамилия, имя, отчество) (подпись)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Дата выдачи направления: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

М.П.