Приложение N 6. Анкета несовершеннолетнего, помещенного в ЦВСНП (Рекомендуемый образец)

АНКЕТА

несовершеннолетнего, помещенного в ЦВСНП

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

3. Национальность _________________________________________________________

4. Адрес __________________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество, место жительства, работы, должность родителей

или иных законных представителей __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Место учебы, работы, должность несовершеннолетнего _____________________

___________________________________________________________________________

(если не работает, не учится, то с какого времени, по какой

___________________________________________________________________________

причине, где ранее учился, работал, причины безнадзорности)

7. Когда, откуда и зачем прибыл в данный населенный пункт _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Когда, где и за что задержан ___________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Когда и кем доставлен в ЦВСНП __________________________________________

___________________________________________________________________________

(доставлялся ли ранее в ЦВСНП)

10. Задерживался ли ранее органами внутренних дел, привлекался ли к

уголовной ответственности, был ли судим, когда и за что ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Состоял ли на учете в подразделениях по делам несовершеннолетних

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Примечание ____________________________________________________________

(особые приметы, дополнительные сведения

о несовершеннолетнем,

___________________________________________________________________________

его родителях, результаты наблюдения и иные сведения)

___________________________________________________________________________

Должностное лицо ЦВСНП,

составившее анкету ________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, инициалы)