Раздел III. Сведения об устройствах, предназначенных для совершения переводов электронных денежных средств

Раздел III. Сведения об устройствах, предназначенных для совершения

переводов электронных денежных средств

┌───────┬────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ Номер │ Условный код и │ Количество устройств, обслуживающих │

│строки │ наименование │ электронные средства платежа для перевода │

│ │ товарного знака │ электронных денежных средств, ед. │

│ │ оператора ├─────┬──────────────────────────────────────┤

│ │ электронных │всего│ из них: │

│ │ денежных средств │ ├──────────────────┬───────────────────┤

│ │ │ │ для увеличения и │ для перевода │

│ │ │ │ (или) уменьшения │ электронных │

│ │ │ │ остатка │ денежных средств │

│ │ │ │ электронных │ │

│ │ │ │ денежных средств │ │

├───────┼────────────────────┼─────┼──────────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───────┼────────────────────┼─────┼──────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼────────────────────┼─────┼──────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┼────────────────────┼─────┼──────────────────┼───────────────────┤

│ ... │ │ │ │ │

├───────┼────────────────────┼─────┼──────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───────┴────────────────────┴─────┴──────────────────┴───────────────────┤

│ Итого по кредитной организации │

├───────┬────────────────────┬─────┬──────────────────┬───────────────────┤

│ x │ │ │ │ │

└───────┴────────────────────┴─────┴──────────────────┴───────────────────┘

Руководитель (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О.)

Телефон:

"__" ______________ г.