Приложение N 1. Заявка заказчика на проведение открытого конкурса

УТВЕРЖДАЮ

____________________________________

(должность руководителя заказчика)

____________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

"__" _______________ 20__ г.

ЗАЯВКА

заказчика на проведение открытого конкурса

"__" ____________ 20__ г.

1. Наименование заказчика _____________________________________________

2. ИНН заказчика ______________________________________________________

3. Почтовый адрес заказчика ___________________________________________

4. Ф.И.О. руководителя заказчика ______________________________________

Должность руководителя заказчика ______________________________________

Контактный телефон ____________________________________________________

Факс __________________________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________

5. Ф.И.О. ответственного исполнителя заказчика ________________________

Должность ответственного исполнителя __________________________________

Контактный телефон ____________________________________________________

Факс __________________________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________

6. Ф.И.О. должностного лица заказчика, ответственного за работу с

проектом контракта _______________________________________________________

Должность, местонахождение, контактный телефон ________________________

7. Предмет конкурса ___________________________________________________

Наименование лотов (при необходимости) ________________________________

___________________________________________________________________________

(далее указываются сведения по каждому лоту отдельно)

Количество поставляемого товара, объем выполняемых работ, оказываемых

услуг _____________________________________________________________________

Начальная (максимальная) цена контракта (лота), в рублях ______________

___________________________________________________________________________

8. Требования, которым должен отвечать согласно действующему

законодательству участник размещения заказа на поставку товара, выполнение

работ, оказание услуг, указанных в заявке:

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ Требования к участникам │ Нормативный акт │

│ размещения заказа │ │

├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

9. Место поставки товара (выполнения работ, оказания услуг): __________

___________________________________________________________________________

10. Условия поставки товара (выполнения работ, оказания услуг): _______

11. Сроки (периоды) поставки товара (выполнения работ, оказания услуг):

___________________________________________________________________________

12. Источники финансирования заказа:

┌────────────────┬─────────┬─────────────────────────┬───────────┬────────┐

│ Наименование │Код │ Код и наименование │ Код │ Сумма │

│ источника │бюджетной│ группы по номенклатуре │ продукции │ (руб.) │

│ финансирования │классифи-│ товаров, работ, услуг │ по ОКДП │ │

│ │кации │ │ │ │

├────────────────┼─────────┼─────────────────────────┼───────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────────────┴─────────┴─────────────────────────┴───────────┴────────┘

13. Форма, сроки и порядок оплаты товара, работ, услуг: _______________

14. Критерии оценки заявок на участие в конкурсе (выбрать из списка):

┌──────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐

│ Наименование критерия │ Значимость критерия │

├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│Функциональные характеристики (потребительские│ │

│свойства) или качественные характеристики │ │

│товара (указать характеристики по данному │ │

│критерию) │ │

├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│Расходы на эксплуатацию товара │ │

├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│Расходы на техническое обслуживание товара │ │

├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│Сроки (периоды) поставки товара, выполнения │ │

│работ, оказания услуг │ │

├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│Срок предоставления гарантии качества товара, │ │

│работ, услуг │ │

├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│Объем предоставления гарантии качества товара,│ │

│работ, услуг │ │

├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│Цена контракта │ │

├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│Качество работ, услуг │ │

├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│Квалификация участника конкурса при размещении│ │

│заказа на выполнение работ, оказание услуг │ │

├──────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│Качество работ, услуг и квалификация участника│ │

│конкурса при размещении заказа на выполнение │ │

│работ, оказание услуг (указать показатели по │ │

│данному критерию) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘

15. Дополнительные сведения: __________________________________________

16. Порядок формирования участниками размещения заказа цены контракта

(с учетом или без учета расходов на перевозку, страхование, уплату

таможенных пошлин, налогов и других обязательных платежей): _______________

Необходимость обеспечения заявки на участие в конкурсе ________________

(указать "Да" или "Нет") в размере ___% от начальной цены.

Необходимость обеспечения исполнения контракта ______ (указать "Да" или

"Нет") в размере ___% от начальной цены контракта.

Реквизиты счета для внесения денежных средств в качестве обеспечения

исполнения контракта: _____________________________________________________

Обязательства по контракту, которые должны быть обеспечены, размер

обеспечения указанных обязательств: _______________________________________

Требования к сроку и (или) объему предоставления гарантий качества

товара, работ, услуг, к обслуживанию товара, к расходам на эксплуатацию

товара, к обязательности осуществления монтажа и наладки оборудования, к

обучению лиц, использующих и обслуживающих товар: _________________________

Необходимость предусмотрения права заказчика по согласованию с

поставщиком (исполнителем, подрядчиком) в ходе исполнения контракта

изменить не более чем на десять процентов предусмотренные контрактом

количество товаров, объем работ, услуг при изменении потребности в товарах,

работах, услугах, на поставку, выполнение, оказание которых заключен

контракт, или при выявлении потребности в дополнительном объеме работ,

услуг, не предусмотренных контрактом, но связанных с работами, услугами,

предусмотренными контрактом (в соответствии с частью 6 статьи 9

Федерального закона) ____________ (указать "Да" или "Нет").

Необходимость предусмотрения права заказчика по согласованию с

поставщиком при заключении контракта увеличить количество поставляемых

товаров на сумму, не превышающую разницы между ценой контракта,

предложенной участником, и начальной (максимальной) ценой контракта (ценой

лота) _________ (указать "Да" или "Нет").

К заявке прилагаются:

техническое задание на ______ листах;

проект контракта на ________ листах;

обоснование начальной (максимальной) цены контракта на ______ листах.

Ответственный исполнитель заказчика __________________________________

(подпись)

"__" ______________ 20__ г.

Заявка принята представителем уполномоченного органа

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.