Приложение 2. Анкета

┌────────────┐

│ │

│ Место │

│ для │

1. Фамилия _________________________________________ │ фотографии │

Имя _____________________________________________ │ │

Отчество ________________________________________ │ │

└────────────┘

──────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────

2. Число, месяц, год и место рождения│

(село, деревня, город, район,│

область, край, республика, страна) │

──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────

3. Гражданство (если изменяли, то│

укажите, когда и по какой причине,│

если имеете гражданство другого│

государства - укажите) │

──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────

4. Образование (когда и какие учебные│

заведения окончили, номера дипломов) │

Направление подготовки или│

специальность по диплому.│

Квалификация по диплому │

──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────

5. Послевузовское профессиональное│

образование: аспирантура, адъюнктура,│

докторантура (наименование│

образовательного или научного│

учреждения, год окончания)│

Ученая степень, ученое звание (когда│

присвоены, номера дипломов,│

аттестатов) │

──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────

6. Какими иностранными языками│

владеете и в какой степени (читаете и│

переводите со словарем, читаете и│

можете объясняться, владеете│

свободно) │

──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────

7. Семейное положение │

──────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────

8. Были ли Вы судимы, когда и за что │

──────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в

высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как

они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

┌──────────────────┬───────────────────────────────┬──────────────────────┐

│ Месяц и год │ Должность с указанием │ Адрес организации │

├───────────┬──────┤ организации │ (в т.ч. за границей) │

│поступления│ухода │ │ │

│ │ │ │ │

├───────────┼──────┼───────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┼──────┼───────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┼──────┼───────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┼──────┼───────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────────┼──────┼───────────────────────────────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴──────┴───────────────────────────────┴──────────────────────┘

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Во исполнение требований Федерального закона N 152-ФЗ от 27 июля 2006

года "О персональных данных" я, ____________________________________ (ФИО),

паспорт __________________________________________________________________,

проживающий по адресу ________________________________________________, даю

согласие Торгово-промышленной палате Российской Федерации на обработку моих

персональных данных, указанных в настоящей анкете, в целях согласования

моей кандидатуры на должность единоличного исполнительного органа

_______________________________________________________ (наименование ТПП).

Под обработкой персональных данных я понимаю любое действие (операцию)

или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств

автоматизации или без использования таких средств с персональными данными,

включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие дается на неопределенный срок и может быть отозвано

субъектом персональных данных в любой момент путем направления письменного

уведомления ТПП России не менее чем за месяц до момента отзыва согласия.

"__" ________________ 20__ г. Подпись________________