Приложение N 2. Заключение о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (Форма)

Бланк

организации, выдающей заключение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе

облучения вследствие ядерных испытаний

на Семипалатинском полигоне

N _______

Выдано по запросу ____________________________________________

(наименование уполномоченного органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации, реквизиты запроса)

в отношении гражданина ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения)

проживающего(ей) __________________________________________________________

(адрес постоянного места жительства)

в том, что он (она) при проживании

в _________________________________________________________________________

(наименование населенного пункта, района, области)

в период

с ______________ 19__ г. по _____________ 19__ г.

мог(ла) получить суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения

вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

___________________________________________________________________________

(величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более 5 сЗв

(бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр);

менее 5 сЗв (бэр))

Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения

___________________________________________________________________________

(дата, N протокола)

произведенного в соответствии с

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты методических указаний, утвержденных Федеральной

службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия

человека)

"__" _________________ 201_ г. ________________________________________

(дата оформления заключения) (подпись, инициалы, фамилия должностного

лица)

М.П.