Приложение N 6. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по технической защите конфиденциальной информации, предоставленной индивидуальному предпринимателю (Форма)

В Федеральную службу

по техническому и экспортному контролю

Дата отправки, исходящий учетный номер письма

Заявление

о переоформлении лицензии на деятельность

по технической защите конфиденциальной информации,

предоставленной индивидуальному предпринимателю

Прошу переоформить ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя)

лицензию (регистрационный N ____ от "__" _______ 20__ г.) на осуществление

деятельности по технической защите конфиденциальной информации в связи с

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются основания для переоформления лицензии, установленные статьей

18 и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

по следующим видам работ: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения

о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной

информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять индивидуальный

предприниматель)

Адрес места жительства: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки: ______________________________________________________

(указываются почтовый адрес индивидуального

предпринимателя, номер телефона и адрес электронной

почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

индивидуального предпринимателя (ОГРН) ____________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе

в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей (в случае изменения

места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его

личность) _________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес

места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию изменений)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в

налоговом органе __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет

в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Сведения и копии документов, перечень которых определен

Положением о лицензировании деятельности по технической

защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением

Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за

предоставление лицензии.

3. Опись прилагаемых документов.

___________________ __________________________________

(подпись, печать) (инициалы, фамилия индивидуального

предпринимателя)