Приложение 5. Запрос об отзыве распоряжения

┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│Наименование клиента Банка России │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│БИК (при наличии) клиента Банка России │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Номер банковского (корреспондентского) │ │

│счета (субсчета) клиента Банка России │ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Наименование подразделения Банка России│ │

├───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│БИК подразделения Банка России │ │

└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

ЗАПРОС ОБ ОТЗЫВЕ РАСПОРЯЖЕНИЯ

от "__" ____________ ____ г.

┌───┬──────────┬───────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│ N │ Сводное │ Распоряжение │ Запрос │

│п/п│поручение │ │ клиента │

│ │ │ │ кредитной │

│ │ │ │организации│

│ │ │ │ (ее │

│ │ │ │ филиала) │

│ ├─────┬────┼─────┬────┬─────┬────────────┬───────────┬─────────────┼──────┬────┤

│ │номер│дата│номер│дата│сумма│наименование│номер счета│ дата │номер │дата│

│ │ │ │ │ │ │плательщика │плательщика│представления│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │распоряжения │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ в │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │подразделение│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │Банка России │ │ │

├───┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────────────┼───────────┼─────────────┼──────┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

├───┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────────────┼───────────┼─────────────┼──────┼────┤

│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │

├───┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────────────┼───────────┼─────────────┼──────┼────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────────────┴───────────┴─────────────┴──────┴────┘

___________________

Подпись

___________________

Подпись

М.П.

_____________________

Отметки банка