Приложение N 8. Заявление

Прокурору ___________________________

(наименование прокуратуры,

фамилия, инициалы)

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _________

_____________________________________

(указываются почтовый индекс и адрес)

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате ежемесячной компенсации мне,

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, родственное отношение

к погибшему (умершему) прокурору)

как нетрудоспособному члену его семьи и находившемуся на его иждивении, в

связи с гибелью (смертью)

___________________________________________________________________________

(должность, классный чин, фамилия, имя, отчество

погибшего (умершего) прокурора)

вследствие причинения ему телесных повреждений или иного вреда здоровью в

связи со служебной деятельностью в виде разницы между приходившейся на мою

долю частью среднемесячного денежного содержания погибшего (умершего) и

назначенной мне пенсией по случаю потери кормильца.

Выплату прошу произвести через

___________________________________________________________________________

(указываются номер отделения банка, населенный пункт, в котором он

___________________________________________________________________________

расположен, и другие банковские реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)

Подпись заявителя _____________

Дата