Приложение N 9. Заявление

Прокурору ___________________________

(наименование прокуратуры,

фамилия, инициалы)

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _________

_____________________________________

(указываются почтовый индекс и адрес)

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с причинением мне телесных повреждений, связанных со служебной

деятельностью и исключающих дальнейшую возможность заниматься

профессиональной деятельностью, прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне

ежемесячной компенсации в виде разницы между среднемесячным денежным

содержанием и назначенной в связи с этим пенсией.

Выплату прошу произвести через

___________________________________________________________________________

(указываются номер лицевого счета, номер отделения

___________________________________________________________________________

банка, населенный пункт, в котором он расположен)

Подпись заявителя _____________

Дата