Приложение N 6. Справка

┌────────────────────────────────────┐

│Наименование медицинской организации│

│(штамп) │

└────────────────────────────────────┘

СПРАВКА

Дана ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая

должность (профессия)

___________________________________________________________________________

и место работы пострадавшего)

___________________________________________________________________________

о том, что он (она) проходил(а) лечение

в период с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

по поводу _________________________________________________________________

(указать все виды повреждения здоровья

___________________________________________________________________________

и коды диагнозов по МКБ-10)

___________________________________________________________________________

Заведующий отделением _____________ ________________________

(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач _____________ ________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Дата

М.П.