Протокол лабораторных исследований питьевой воды по показателям радиационной безопасности

Название организации

---------------------------------------------------------------------------

АККРЕДИТОВАННЫЙ ИСПЫТАТЕЛЬНЫЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ ЦЕНТР

(Испытательная лаборатория)

Юридический адрес: Аттестат аккредитации

Телефон, факс: ................... N ... от "__" _______ 201 г.

ОКПО ........., ОГРН ............. Зарегистрирован в Госреестре:

ИНН/КПП .......................... N РОСС RU.... от "__" ___ 201_ г.

Действителен до "__" ____ 201_ г.

ПРОТОКОЛ

лабораторных исследований питьевой воды

по показателям радиационной безопасности

N _____ от "__" ______ 201_ г.

Наименование пробы (образца) ______________________________________________

Пробы (образцы) направлены ________________________________________________

(наименование, адрес, подразделение организации,

направившей пробы)

Дата и время отбора пробы (образца) _______________________________________

Дата и время доставки пробы (образца) _____________________________________

Цель отбора _______________________________________________________________

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель или физическое лицо, у

которого отбирались пробы _________________________________________________

(наименование и юридический адрес)

Объект, где производился отбор пробы (наименование и фактический адрес):

___________________________________________________________________________

(артезианская скважина, водопровод, партия воды, расфасованной в емкости,

и т.д.)

Для воды, расфасованной в емкости, указать:

Изготовитель (наименование, фактический адрес

(страна, регион и т.д.)) ____________

Дата изготовления ________________

Номер партии ____________________

Объем партии ____________________

Тара, упаковка ___________________

НД на методику отбора _____________________________

Условия транспортировки __________________________

Условия хранения _________________________________

Дополнительные сведения __________________________

общее количество страниц ____: страница 1