Приложение. Индивидуальная программа реабилитации инвалида

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА

РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА

Карта N ________ к Акту освидетельствования _______ N ________

от "__" _______ 199_ г.

Учреждение государственной службы медико - социальной

экспертизы (название) ______________________ (N ______________)

1. Ф.И.О. ____________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Пол ____________________ 3. Дата, год рождения ____________

4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть):

почтовый индекс ______________ город (район) _________________

село _______________ улица _______________ дом N _____________

корпус _______________ квартира __________ телефон: дом. _____

раб. _____________________________

5. Гражданство _______________________________________________

6. Общее образование:

6.1. не имеет

6.2. вспомогательная школа (класс) ___________________________

6.3. начальное

6.4. неполное среднее

6.5. среднее

7. Профессиональное образование:

7.1. профессиональная подготовка

7.2. начальное

7.3. среднее

7.4. высшее

7.5. послевузовское

7.6. дополнительное (повышение квалификации)

8. Профессия(и) ______________________________________________

9. Специальность(и) __________________________________________

10. Квалификация (разряд, категория, звание) _________________

11. Выполняемая к моменту освидетельствования работа:

11.1. профессия ______________________________________________

11.2. специальность __________________________________________

11.3. разряд, категория, звание, должность ___________________

__________________________________________________________________

11.4. по уходу за больным (по договору, за родственником)

11.5. выполнение общественных работ (указать каких) __________

__________________________________________________________________

11.6. ведение домашнего хозяйства (в городе, в сельской

местности) _______________________________________________________

11.7. самозанятость (эпизодическая, постоянная, краткое

описание работы) _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Адрес места работы: почтовый индекс ____________ город

(район) _______________ улица __________ дом N _____________

телефон __________________

13. Социально - бытовой статус:

13.1. одинокий

13.2. семейный (указать количество членов семьи) _____________

13.3. кормилец (указать количество иждивенцев) _______________

13.4. иждивенец

13.5. сирота

14. Социально - экономический статус:

14.1. работающий

14.2. неработающий

14.3. безработный

14.4. пенсионер: по возрасту, по инвалидности, в связи с

выслугой лет (подчеркнуть)

15. Социально - средовой статус:

15.1. иммигрант, вынужденный переселенец

15.2. без определенного места жительства

15.3. условно отбывающий срок наказания

16. Социально - средовые условия:

16.1. собственный дом (общая площадь кв. м __________________)

16.2. отдельная квартира (общая площадь кв. м _______________)

16.3. комната в коммунальной квартире (общая площадь кв. м

______________________)

16.4. арендуемая отдельная квартира (общая площадь кв. м

_________________)

16.5. арендуемая отдельная комната (общая площадь кв. м

_______________)

16.6. служебная жилая площадь, квартира, комната (общая

площадь кв. м _____________________)

16.7. этаж _______ лифт __________ пандус ____________________

16.8. удаленность жилья от транспортных коммуникаций _________

16.9. удаленность жилья от места работы ______________________

16.10. централизованное отопление (да, нет) __________________

16.11. отопление с использованием привозного сырья (уголь,

торф, дрова, газ) ________________________________________________

16.12. централизованное электричество (да, нет) ______________

16.13. канализация (да, нет) _________________________________

17. Источники доходов:

17.1. заработная плата ___________________________ руб. /месяц

17.2. пенсия по старости _________________________ руб. /месяц

17.3. пенсия по инвалидности _____________________ руб. /месяц

17.4. пенсия за выслугу лет ______________________ руб. /месяц

17.5. пенсия по случаю потери кормильца __________ руб. /месяц

17.6. социальная пенсия __________________________ руб. /месяц

17.7. другие социальные выплаты __________________ руб. /месяц

17.8. стипендии __________________________________ руб. /месяц

17.9. другие источники доходов _______________________________

______________________________________________________ руб. /месяц

18. Группа инвалидности ______________________________________

19. Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам) ______

__________________________________________________________________

20. Общая продолжительность инвалидности _____________________

__________________________________________________________________

21. Клинический диагноз:

21.1. Шифр основного заболевания _____________________________

21.2. Шифр сопутствующего заболевания ________________________

21.3. Шифр осложнения ________________________________________

22. Клинический прогноз ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23. Оценка реабилитационного потенциала:

23.1. Состояние:

- физического развития

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- психофизиологической выносливости

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- эмоциональной устойчивости

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23.2. Уровень развития:

- профессионально важных знаний

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- профессионально важных навыков

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- профессионально важных умений

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23.3. Оценка социально - психологического и социально -

экономического статуса:

- социально - психологической реактивности

- направления социальной деятельности

- семейно - бытовых взаимоотношений

- уровня и структуры кругозора

23.4. Структура потребности __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23.5. Круг интересов _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23.6. Уровень притязаний _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

24. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть): высокий,

удовлетворительный, низкий

25. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть): благоприятный,

относительно благоприятный, неясный, неблагоприятный

26. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

┌──────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┐

│Ограничения жизнедеятельности │ Подлежит │ Не подлежит │

│ ├────────┬───────┼────────┬───────┤

│ │восста- │компен-│восста- │компен-│

│ │новлению│сации │новлению│сации │

├──────────────────────────────┼────────┼───────┼────────┼───────┤

│Способность к: │ │ │ │ │

│самообслуживанию (степень 1,│ │ │ │ │

│2, 3) │ │ │ │ │

│передвижению (степень 1, 2, 3)│ │ │ │ │

│ориентации (степень 1, 2, 3) │ │ │ │ │

│общению (степень 1, 2, 3) │ │ │ │ │

│обучению (степень 1, 2, 3) │ │ │ │ │

│трудовой деятельности (степень│ │ │ │ │

│1, 2, 3) │ │ │ │ │

│контролю за своим поведением│ │ │ │ │

│(степень 1, 2, 3) │ │ │ │ │

└──────────────────────────────┴────────┴───────┴────────┴───────┘

27. Реабилитационно - экспертное заключение

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________