Главная
Документы
Приложение N 4. Заявка на санаторно-курортное лечение и реабилитацию в санаторно-курортные учреждения и клиники научно- исследовательских институтов (центра) курортологии, находящихся в ведении ФМБА России

Приказ ФМБА РФ от 25.11.2011 N 499 "Об организации санаторно-курортного лечения и реабилитации работников организаций и населения территорий, обслуживаемых Федеральным медико-биологическим агентством, в санаториях, находящихся в ведении ФМБА России"...

Приложение N 4. Заявка на санаторно-курортное лечение и реабилитацию в санаторно-курортные учреждения и клиники научно- исследовательских институтов (центра) курортологии, находящихся в ведении ФМБА России

Приложение N 4

к Положению об организации

санаторно-курортного лечения

и реабилитации работников организаций

и населения территорий, обслуживаемых

Федеральным медико-биологическим

агентством, в санаториях, находящихся

в ведении ФМБА России, утвержденному

приказом ФМБА России

от 25 ноября 2011 г. N 499

См. данную форму в MS-Excel.

Заявка

на санаторно-курортное лечение

и реабилитацию в санаторно-курортные учреждения и клиники

научно-исследовательских институтов (центра) курортологии,

находящихся в ведении ФМБА России,

на ____ квартал 20__ год <*>

┌────────────────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Наименование │ Категории │ Количество нуждающихся пациентов (чел.) │

│ учреждения │ пациентов ├──────┬─────┬─────┬─────┬─────┬──────┬─────┬─────┬─────┬───────┬───────┬─────┬─────┬─────┬─────┤

│ │ │обще- │кар- │пуль-│бо- │бо- │бо- │бо- │рев- │бо- │болезни│психо- │муко-│кожа │ВСЕГО│ИТОГО│

│ │ │тера- │дио- │моно-│лезни│лезни│лезни │лезни│мато-│лезни│эндок- │невро- │вис- │ │ │ │

│ │ │певти-│логи-│логи-│орга-│моче-│кост- │жен- │логи-│нерв-│ринной │логи- │цидоз│ │ │ │

│ │ │ческий│чес- │чес- │нов │поло-│но- │ских │чес- │ной │систе- │ческ. │ │ │ │ │

│ │ │ │кий │кий │пище-│вой │мышеч-│поло-│кий │сис- │мы, │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │варе-│сис- │ной │вых │ │темы │расст- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ния │темы │сис- │орга-│ │ │ройства│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │темы │нов │ │ │питания│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │и сое-│ │ │ │и нару-│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │дини- │ │ │ │шения │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │тель- │ │ │ │обмена │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ткани │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│ ЦДК санаторий │ дети │ X │ X │ - │ X │ X │ - │ - │ - │ - │ X │ - │ - │ - │ X │ │

│ для детей с ├─────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┤ │

│ родителями │дети + сопр. │ X │ - │ - │ X │ X │ - │ - │ - │ - │ X │ - │ - │ - │ X │ X │

│ "Малаховка" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Детский │ дети │ - │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ кардиоревмато- ├─────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┤ │

│ логический │дети + сопр. │ - │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ X │

│ санаторий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ "Клязьма" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Санаторий для │ дети │ X │ - │ X │ X │ - │ - │ - │ X │ - │ X │ - │ - │ - │ X │ │

│ детей с ├─────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┤ │

│ родителями │дети + сопр. │ X │ - │ X │ X │ - │ - │ - │ X │ - │ X │ - │ - │ - │ X │ X │

│ "Смена" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Детский │ дети │ - │ - │ - │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ X │

│санаторий имени │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Н.К. Крупской │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Санаторий │дети + сопр. │ X │ - │ - │ - │ - │ X │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ имени ├─────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┤ X │

│ С.М. Кирова │ взрослые │ X │ - │ - │ - │ - │ X │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ Санаторий │ дети │ X │ - │ - │ X │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ "Салют" ├─────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┤ X │

│ │дети + сопр. │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ Медицинский │ дети │ X │ - │ - │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ центр "Юность" ├─────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┤ X │

│ │дети + сопр. │ X │ - │ - │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ - │ X │ - │ X │ │

│ Санаторий │дети + сопр. │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ "Архипо- ├─────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┤ X │

│ Осиповка" │ взрослые │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ Санаторий │дети + сопр. │ X │ - │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ "Нарат" ├─────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┤ X │

│ │ взрослые │ X │ - │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ Медицинский │ дети │ X │ X │ X │ - │ - │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ центр "Решма" ├─────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┤ │

│ │дети + сопр. │ X │ X │ X │ - │ - │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ X │

│ ├─────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┤ │

│ │ взрослые │ X │ X │ X │ - │ - │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ Сергиевский │ дети │ X │ X │ X │ - │ X │ X │ X │ X │ X │ - │ - │ - │ X │ X │ │

│ медицинский ├─────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┤ │

│реабилитационный│дети + сопр. │ X │ X │ X │ - │ X │ X │ X │ X │ X │ - │ - │ - │ X │ X │ │

│ центр ├─────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┤ │

│ │ взрослые │ X │ X │ X │ - │ X │ X │ X │ X │ X │ - │ - │ - │ X │ X │ │

│ ├─────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┤ X │

│ │ больной │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ - │ - │ X │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ │спинальный + │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ сопр. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │дети с ДЦП + │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ - │ - │ X │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ │ сопр. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Пятигорский │ дети с ДЦП │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ - │ - │ X │ │

│ ГНИИК │ от 1 года + │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ сопр. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │дети + сопр. │X <**>│ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │X <***>│ - │ - │ X │ │

│ │ взрослые │ - │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ - │ - │ - │ X │ │

│НИЦКиР (г. Сочи)│дети + сопр. │ - │ X │ - │ X │ - │ - │ X │ X │ X │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ │ взрослые │ - │ X │ - │ X │ - │ - │ X │ X │ X │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ Томский НИИКиФ │ дети │ X │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ │дети + сопр. │ - │ - │ - │ - │ X │ - │ - │ X │ X │ - │ - │ - │ - │ X │ X │

│ │ взрослые │ - │ X │ X │ X │ X │ - │ X │ X │ X │ - │ - │ - │ - │ X │ │

│ ИТОГО: │ дети │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │

│ ├─────────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│ │дети + сопр. │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │

│ │ взрослые │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │

│ │ больной │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ - │ X │ X │

│ │спинальный + │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │сопровождение│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │дети с ДЦП + │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ - │ X │ X │

│ │сопровождение│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────┴─────────────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────┴─────┴─────┴─────┴───────┴───────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

--------------------------------

<*> Ежеквартально вносится на модуль "Санаторно-курортное обеспечение" Информационной системы ФМБА России в установленные сроки. Заполняются только выделенные ячейки (X) исходя из профиля учреждения.

<**> Педиатрический.

<***> 2-ое психоневрологическое отделение.

Приложение N 3. План использования коечной мощности санаторно-курортных учреждений и клиник научно-исследовательских институтов (центра) курортологии, находящихся в ведении ФМБА России Приложение N 5. План распределения санаторно-курортных путевок на лечение и реабилитацию в санаторно-курортные учреждении и клиники научно-исследовательских институтов (центра) курортологии, находящихся в ведении ФМБА России