Приложение 2. Заявление (Образец)

________________________

(наименование органа

________________________

по контролю за оборотом

________________________

наркотических средств

________________________

и психотропных веществ)

Заявление

Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в

соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к

наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I

прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или

неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое

преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом

наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с

незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за

преступление, совершенное за пределами Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (с указанием ОГРН, ИНН и его

___________________________________________________________________________

организационно-правовой формы), филиала (с указанием КПП юридического

___________________________________________________________________________

лица по месту нахождения филиала), место нахождения юридического лица

___________________________________________________________________________

(место нахождения филиала), адрес места осуществления юридическим лицом

___________________________________________________________________________

(филиалом) деятельности, связанной с оборотом наркотических средств,

психотропных веществ, внесенных в Список I прекурсоров, или

культивирования наркосодержащих растений

Сведения о лицах, оформляемых на работу с наркотическими средствами,

психотропными веществами, внесенными в Список I прекурсорами или

культивируемыми наркосодержащими растениями (фамилия, имя, отчество и

должность) <*>.

__________________________________________ ___________ ____________________

(должность лица, подписавшего заявление) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

Приложение: анкеты на ___ человек, на ___ листах.