Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСКН России от 29.12.2011 N 580 (ред. от 11.08.2014) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по предоставлению государственной услуги по выдаче заключений об...

Приложение 3. Анкета работника, который в соответствии со своими служебными обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям (Образец)

Приложение 3

к Административному регламенту

(пункты 6, 18, 37),

утвержденному приказом ФСКН России

от 29 декабря 2011 г. N 580

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСКН России от 29.04.2013 N 182)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Образец

АНКЕТА

работника, который в соответствии со своими служебными

обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам,

психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или

культивируемым наркосодержащим растениям <*>

1. Фамилия __________________________________ Место для фото

Имя ______________________________________

Отчество _________________________________

___________________________________________________________________________

(если меняли фамилию, имя или отчество, указать предыдущие Ф.И.О.

и дату смены)

2. Дата рождения

___________________________________________________________________________

3. Место рождения

___________________________________________________________________________

(населенный пункт, район, область, край, республика)

4. Гражданство

___________________________________________________________________________

(если ранее являлись гражданином другого государства, указать, какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту пребывания __________________________________

___________________________________________________________________________

7. Паспорт

___________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными,

а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных

в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.

"__" ____________ 20__ г. _____________________

(подпись работника)

--------------------------------

<*> Анкета заполняется от руки печатными буквами или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.

Приложение 2. Заявление (Образец) Приложение 4