Приложение N 4. Решение о предоставлении жилых помещений специализированного жилищного фонда

Приложение N 4

к Порядку, утвержденному

приказом МЧС России

от 12.01.2012 N 5

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа МЧС России от 16.05.2016 N 263)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

УТВЕРЖДАЮ

______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия, должность

соответствующего руководителя)

"__" _____________ 20__ г.

Решение

о предоставлении жилых помещений

специализированного жилищного фонда

N п/п

Номер и дата протокола заседания комиссии

Фамилия имя, отчество сотрудника ФПС

Фамилия, имя отчество членов семьи, год рождения и степень родства

Личный номер (при наличии), номер удостоверения личности (паспорта)

Всего членов семьи

Предоставляется жилое помещение

Характеристика старого местожительства

Примечание

количество комнат

площадь (общ./жил.), кв. м

этаж

номер квартиры

номер дома

адрес

количество комнат

площадь (общ./жил.), кв. м

этаж

номер квартиры

номер дома

адрес

Председатель комиссии _________________________________________________

"__" _______________ 20__ г.

Члены комиссии ________________________________________________________

________________________________________________________

М.П.

"__" _______________ 20__ г.