Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

┌─────────────────────┐

│ Бланк организации - │ Министерство промышленности

│ соискателя лицензии │ и торговли Российской Федерации

└─────────────────────┘

от "__" ________ 20__ г. N ____

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе

фирменное наименование, организационно-правовая

___________________________________________________________________________

форма юридического лица/для индивидуального предпринимателя -

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

(для юридического лица - юридический адрес, для

индивидуального предпринимателя -

___________________________________________________________________________

адрес места жительства) (индекс, республика (область), населенный пункт,

улица, дом) (номер телефона и (при наличии)

___________________________________________________________________________

адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя)

(для индивидуального

___________________________________________________________________________

предпринимателя - данные документа, удостоверяющего его личность)

Адреса мест осуществления деятельности по хранению и уничтожению

химического оружия: _______________________________________________________

(индекс, республика (область), населенный пункт,

улица, дом, объект

___________________________________________________________________________

по уничтожению химического оружия)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица; данные документа,

___________________________________________________________________________

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном

предпринимателе) в единый

___________________________________________________________________________

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей),

с указанием адреса места

___________________________________________________________________________

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

на учет в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по хранению и

уничтожению химического оружия с целью ___________________________________:

(выполнения работ/оказания услуг)

___________________________________________________________________________

(указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие

лицензируемый вид деятельности)

___________________________________________________________________________

При необходимости получения информации по вопросам лицензирования в

электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация,

которая будет направлена по вышеуказанному электронному адресу

Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах.

____________________________ ___________ _________________________

наименование должности подпись расшифровка подписи

руководителя организации

М.П.