Приложение N 11. Анкета

На бланке организации

АНКЕТА <*>

1. Полное наименование организации;

2. Юридический адрес, фактический адрес, почтовый адрес;

3. Данные о государственной регистрации - ОГРН, ИНН;

4. Фамилия, имя, отчество руководителя, телефон, факс, адрес

электронной почты;

5. Наименование и реквизиты решения уполномоченного органа

исполнительной власти субъекта Российской Федерации о присвоении

организации статуса и об изменении границ зоны деятельности гарантирующего

поставщика (при наличии);

6. Наименование и реквизиты уполномоченного федерального органа

о присвоении организации статуса гарантирующего поставщика (при наличии);

7. Сведения о границах зоны деятельности гарантирующего поставщика;

8. Сведения о сроках деятельности гарантирующего поставщика;

9. Перечень видов деятельности, осуществляемых гарантирующим

поставщиком (купля-продажа (поставка) электрической энергии либо

купля-продажа (поставка) электрической энергии и оказание услуг по передаче

электрической энергии);

10. Годовой объем электрической энергии, покупаемой на оптовом рынке;

11. Величина объема поставки электрической энергии для снабжения

граждан-потребителей и (или) финансируемых за счет средств бюджетов

различных уровней потребителей, энергопринимающие устройства которых

присоединены к принадлежащим таким организациям на праве собственности или

на ином законном основании электрическим сетям (кВт*ч);

11.1. в том числе с выделением объема поставки электрической энергии

для снабжения граждан-потребителей (кВт*ч).

Руководитель организации _____________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.