Приложение N 3. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма)

Заявление о снятии с регистрационного учета

в территориальном органе Фонда социального страхования

Российской Федерации лица, добровольно вступившего

в правоотношения по обязательному социальному

страхованию на случай временной нетрудоспособности

и в связи с материнством

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Прошу снять с регистрационного учета

___________________ ________________________ _____________________________,

(Фамилия) (Имя) (Отчество)

Адрес места жительства:

┌──────────────────────┬─────────────────┬────────────────────────────────┐

│ │ │ │

└──────────────────────┴─────────────────┴────────────────────────────────┘

(Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации)

┌─────────┬──────────────────────────┬──────┬────────────┬────────────────┐

│ │ │ │ │ │

└─────────┴──────────────────────────┴──────┴────────────┴────────────────┘

(Город) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

Регистрационный номер страхователя ________________________________________

Подпись заявителя ________________________

Дата _____________________________________

(Число, месяц, (прописью), год)