Приложение N 2. Заявление (Образец)

В __________________________________________________

(ФКУ "ГИАЦ МВД России", ИЦ территориального органа

МВД России на региональном уровне)

от _________________________________________________

(фамилия, инициалы заявителя)

____________________________________________________

(лично, по доверенности либо документ,

____________________________________________________

подтверждающий родство или факт усыновления

____________________________________________________

(удочерения), установления опеки или попечительства)

____________________________________________________

Адрес места жительства

(пребывания): ______________________________________

____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта

уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе

имевшиеся ранее, в именительном падеже)

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

___________________________________________________________________________

(серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

(место жительства или пребывания)

___________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а)

или пребывал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии,

Вооруженных Силах Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

Количество экземпляров:

(не более двух)

___________________________________________________________________________

Справку желаю получить в:

___________________________________________________________________________

(ФКУ "ГИАЦ МВД России" (при подаче заявления в ФКУ "ГИАЦ МВД России"),

ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне,

территориальном органе МВД России на районном уровне, МФЦ

(при подаче заявления в МФЦ))

___________________________________________________________________________

Приложение:

___________________________________________________________________________

(указать прилагаемые документы)

" " _____________ 20__ г. _____________________________

(подпись)