Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Рекомендациям по оформлению

папок с подписными листами,

составлению протокола об итогах

сбора подписей избирателей

в поддержку выдвижения кандидата

на должность Президента Российской

Федерации, списка лиц, осуществлявших

сбор подписей, и представлению

их в Центральную избирательную

комиссию Российской Федерации

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы Президента Российской Федерации "4" марта 2012 года

Московская область

Номер и дата принятия решения Центральной избирательной комиссии

Российской Федерации о регистрации уполномоченного представителя

(уполномоченных представителей) политической партии: "Человеческий фактор",

N 00/000-5 от 00 декабря 2011 года.

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение политической партией

"Человеческий фактор" кандидата на должность Президента Российской

Федерации гражданина Российской Федерации Иванова Ивана Ивановича,

родившегося 00.00.0000, работающего директором научно-исследовательского

института "Прогресс", проживающего в Москве.

┌───┬──────────┬──────────────┬────────────┬─────────────┬────────┬───────┐

│ N │ Фамилия, │ Год рождения │Адрес места │ Серия и │ Дата │Подпись│

│п/п│ имя, │ (в возрасте │ жительства │ номер │внесения│ │

│ │ отчество │ 18 лет - │ │паспорта или │подписи │ │

│ │ │дополнительно │ │ документа, │ │ │

│ │ │число и месяц │ │ заменяющего │ │ │

│ │ │ рождения) │ │ паспорт │ │ │

│ │ │ │ │ гражданина │ │ │

├───┼──────────┼──────────────┼────────────┼─────────────┼────────┼───────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │ │

│ 3 │ │ │ │ │ │ │

│ 4 │ │ │ │ │ │ │

│...│ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────┴──────────────┴────────────┴─────────────┴────────┴───────┘

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

адрес места жительства, серия и номер паспорта

или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или

кода выдавшего его органа, подпись лица,

осуществлявшего сбор подписей, и дата

ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии __________________________

(фамилия, имя, отчество,

подпись и дата ее

внесения)

Специальный избирательный счет N _________

Приложение N 1. Подписной лист Приложение N 3. Протокол об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации