Приложение 7. Реестр счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан (Форма РД-1)

Приложение 7

к Приказу ФОМС

от 14.01.2011 N 9

См. данную форму в MS-Excel.

Реестр

счетов на оплату расходов, связанных с проведенной

дополнительной диспансеризацией работающих граждан

на ___________ 20__ года

КОДЫ

форма РД-1 по ОКУД ___________

Медицинская

организация-отправитель _______________________________ по ОКПО ___________

(Наименование медицинской

организации)

по ОГРН ___________

Организационно-правовая форма/

форма собственности ___________________________________ по ОКОПФ/ОКФС _____

Учреждение-получатель _________________________________ по ОКПО ___________

(Наименование учреждения)

по ОГРН ___________

Периодичность: ежемесячно, до 10 числа ________________ по ОКУД ___________

Единица измерения (руб.) ______________________________ по ОКЕИ 383

Договор между территориальным фондом обязательного

медицинского страхования и медицинской организацией

_______________________________________________________

(дата заключения договора и N)

┌───┬────────┬────┬─────────┬───────┬──────────┬──────────┬───────────────┬─────────────────────┐

│ N │Фамилия,│Пол,│ Дата │Адрес │ N, серия │ Диагноз │ Норматив │ Даты проведения │

│п/п│ имя, │м/ж │рождения,│по │полиса ОМС│по МКБ-10 │ затрат │ дополнительной │

│ │отчество│ │ число, │месту │и название│(основной)│ на проведение │ диспансеризации по │

│ │ │ │ месяц, │регист-│ СМО, │ │дополнительной │ специалистам, │

│ │ │ │ год │рации │ выдавшей │ │диспансеризации│ лабораторным и │

│ │ │ │ │ │ полис │ │ │ функциональным │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ исследованиям в │

│ │ │ │ │ │ │ │ │объеме, утвержденном │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ Министерством │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ здравоохранения и │

│ │ │ │ │ │ │ │ │социального развития │

│ │ │ │ │ │ │ │ │Российской Федерации │

│ │ │ │ │ │ │ │ ├───┬────┬───┬───┬────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼────┼─────────┼───────┼──────────┼──────────┼───────────────┼───┼────┼───┼───┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │...│25 │... │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴────┴─────────┴───────┴──────────┴──────────┴───────────────┴───┴────┴───┴───┴────┘

Руководитель медицинской организации _____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

III. Заполнение показателей реестра