Приложение N 1. Образец заявления о выдаче разрешения на проведение изыскательских работ для проектирования, строительство, реконструкцию и ликвидацию линии связи при пересечении государственной границы Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче разрешения на (указывается конкретный вид

деятельности) при пересечении Государственной

границы Российской Федерации

1. Заявитель: ____________________________________________________

Место нахождения

(место жительства): ____________________________________________________

Почтовый адрес: ____________________________________________________

(адрес для переписки)

ИНН

(КПП): _______________ Телефон: _________________ Факс: ___________________

2. Вид деятельности, которую

предполагается осуществлять: ________________________________

3. Цели и назначения линии связи, которую

планируется строить или ликвидировать: ________________________________

4. Сведения о предполагаемой трассе линии

связи и географические координаты района

(для проведения изыскательных работ): ________________________________

5. Сведения об операторе связи, в состав

сети которого входит строящаяся линия

связи, и об организации, которая будет

непосредственно осуществлять эксплуатацию

этой линии (для строительства и

реконструкции) ________________________________

6. Дата начала работ ________________________________

7. Дата окончания работ ________________________________

8. Приложение (к заявлению прилагаются документы, перечисленные в

пунктах 27 - 30 административного регламента, в 9 экземплярах)

_______________________________ _________________________________

(должность) (подпись и Ф.И.О. полностью)