Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица (Форма СЗВ-1)

Конфиденциальность информации гарантируется получателем

┌─────────────┐

Форма СЗВ-1 Код по ОКУД │ │ Образец заполнения

└─────────────┘ документа

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

О ТРУДОВОМ СТАЖЕ, ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ),

ДОХОДЕ И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ

ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

┌─────────────────────┐

Страховой номер 1.0.1.-.1.0.1.-.1.0.1..9.9│ Тип формы │

│┌─┐ │

Фамилия П.О.П.О.В │└─┘ исходная │

│┌─┐ │

Имя А.Н.Д.Р.Е.Й ││x│ корректирующая │

│└─┘ │

Отчество В.А.С.И.Л.Ь.Е.В.И.Ч │┌─┐ │

│└─┘ отменяющая │

Отчетный период: II квартал 1996 года │┌─┐ │

│└─┘ назначение пенсии│

└─────────────────────┘

Сведения о работодателе:

Регистрационный номер 0.8.7.-.0.0.0.-.0.0.0.1.2.3

Наименование А.О.."С.Т.А.Л.Е.П.Р.О.К.А.Т".

Категория плательщика страховых взносов: код Н.Р. наименование

Н.А.Е.М. / .Р.А.Б.О.Т.Н.И.К

Сумма начисленных страховых взносов:

уплачиваемых работодателем 4.2.0.0.0.0

уплачиваемых из заработка

застрахованного лица 1.5.0.0.0

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе за отчетный период:

┌────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│ месяц │общие начисления, учитываемые при назначении пенсии│

│ ├─────────────────┬─────────────────────────────────┤

│ │ всего │в том числе по больничным листкам│

│ │ │ (листкам нетрудоспособности) │

│ │ │ и стипендии │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│январь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│февраль │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│март │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│апрель │500000 │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│май │500000 │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│июнь │500000 │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│июль │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│август │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│сентябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│октябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ноябрь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│декабрь │ │ │

├────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┤

│Итого │1500000 │ │

└────────────┴─────────────────┴─────────────────────────────────┘

Номер договора 3.4./.1.5

Дата заключения "02" Ф.Е.В.Р.А.Л.Я 1997 года

Вид выплаты П.Р.О.Ч.Е.Е

Стаж работы за отчетный период:

┌─┬────────┬────────┬─────┬─────────┬─────────────┬──────────────┐

│N│ Начало │ Конец │Тер- │ Особые │ Исчисляемый │ Выслуга лет │

│ │периода │периода │ри- │условия │трудовой стаж│ │

│ │(дд.мм. │(дд.мм. │тори-│ труда ├─────┬───────┼──────┬───────┤

│ │ гг) │ гг) │аль- │ (код) │осно-│допол- │осно- │допол- │

│ │ │ │ные │ │вание│нитель-│вание │нитель-│

│ │ │ │усло-│ │(код)│ные │(код) │ные │

│ │ │ │вия │ │ │сведе- │ │сведе- │

│ │ │ │(код)│ │ │ния │ │ния │

├─┼────────┼────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼──────┼───────┤

│1│03.02.97│30.06.97│ │3П12А │ │ │ │ │

├─┼────────┼────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │1110100а-│16626│ │ │ │

├─┼────────┼────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼────────┼────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼────────┼────────┼─────┼─────────┼─────┼───────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴────────┴────────┴─────┴─────────┴─────┴───────┴──────┴───────┘

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Директор АЛЕНКОВ АЛЕНКОВ А.Ю.

Дата 17 июля 1997 года М.П.