Документ не применяется. Подробнее см. Справку
Постановление Минтруда РФ N 35, ПФ РФ N 44 от 03.07.1997 "О формах документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе государственного пенсионного страхования и Инструкции по их заполнению"

Анкета застрахованного лица (Форма АДВ-1)

Конфиденциальность информации гарантируется получателем

Форма АДВ-1

┌─────────────┐

Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

АНКЕТА

ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия _____________________________________________ │

│ │

│Имя _____________________________________________ │

│ │

│Отчество _____________________________________________ │

│ │

│Пол ___ (м / ж) │

│ │

│Дата рождения " " ____________ 19 года │

│ │

│Место рождения: │

│ │

│ город (село, дер., ...) __________________________________│

│ │

│ район __________________________________│

│ │

│ область (край, респ., ...) __________________________________│

│ │

│ страна __________________________________│

│ │

│Адрес индекс __________ адрес _____________________ │

│регистрации _____________________________________________ │

│ _____________________________________________ │

│ │

│Адрес места индекс __________ адрес _____________________ │

│жительства _____________________________________________ │

│фактический _____________________________________________ │

│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│ │

│Телефоны _____________________________________________ │

│ (домашний и / или рабочий) │

│ │

│Документ, удостоверяющий личность: │

│ │

│Вид документа ____________________________________________ │

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│ серия _____________ номер __________________ │

│ │

│Дата выдачи " " _____________ 19 года │

│ │

│Кем выдан ____________________________________________ │

│ ____________________________________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

" " ____________ 19 года застрахованного лица ____________

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (Форма АДИ-1) Заявление об обмене страхового свидетельства (Форма АДВ-2)