Приложение N 1. Заявка на перевозку грузов (Форма ГУ-12)

Перевозчик Дата согласования заявки ______ ____ г.

_____________________ ___________ _________ ________________

(должность) (подпись) (ФИО)

Дата регистрации заявки ___________ _____ г.

┌──────────┐

Заявка на перевозку грузов _______│ │ на период с ___

└──────────┘

______ г. по _________ г.

┌──────────┐

Станция отправления │ │ _____________________________

└──────────┘ (наименование станции

(код) и инфраструктуры отправления)

┌──────────┐

Признак отправления │ │

└──────────┘

Железнодорожный путь необщего пользования ____________________

┌──────────┐ (почтовый адрес

│ │ владельца пути

└──────────┘ необщего

(код ОКПО) пользования)

Отметка о согласовании ┌──────────┐

владельца пути │ │

необщего └──────────┘

пользования

┌──────────┐

Номенклатурная группа │ │ ___________________________

└──────────┘ (наименование)

(код)

Вид сообщения _________________________

┌──────────┐

Грузоотправитель│ │ _________________________________

└──────────┘ (полное наименование,

(код ОКПО) почтовый адрес)

┌──────────┐┌──────────┐

Плательщик│ ││ │

└──────────┘└──────────┘

(код плательщика) (код ОКПО)

__________________________________________________________________

(полное наименование, почтовый адрес)

┌──────────┐

Экспедитор│ │

└──────────┘

__________________________________________________________________

(код ОКПО) (полное наименование, почтовый адрес)

N договора _________ Подача вагонов, контейнеров __________

Принадлежность _________

┌───┬────┬──────────┬────┬──────────────────────────────┬─────┬───────────────────┬──────┐

│ N │Дата│Код и точ-│Вид │ Назначение │Коли-│Род вагонов, грузо-│Приме-│

│п/п│ │ное наиме-│отп-├─────────────┬────────────────┤чест-│подъемность контей-│чание │

│ │ │нование │рав-│Наименование │ Коды │во │неров │ │

│ │ │груза │ки │станции, ин- ├─────────┬──────┤тонн ├──────┬───┬────────┤ │

│ │ │ │ │фраструктуры,│Коды │Страны│ │Кол-во│Код│Наиме- │ │

│ │ │ │ │страны назна-│станции │назна-│ │ │ │нование │ │

│ │ │ │ │чения, пере- │назначе- │чения │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │даточной │ния, по- │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │станции, гру-│гран. пе-│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │зополучателя,│редаточ- │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │и др. │ные стан-│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ции, │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │станции │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │передачи │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │и др. │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼──────────┼────┼─────────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┼───┼────────┼──────┤

│ │ │ 3 │ │ 5 │ 6 │ │ │ │ 10│ 11 │ 12 │

├───┼────┼──────────┼────┼─────────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┼───┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────┴──────────┴────┴─────────────┴─────────┴──────┴─────┴──────┴───┴────────┴──────┘

┌───┬────┬──────────┬────┬──────────────────────────────┬─────┬───────────────────┬──────┐

│ N │Дата│Код и точ-│Вид │ Назначение │Коли-│Род вагонов, грузо-│Приме-│

│п/п│ │ное наиме-│отп-├─────────────┬────────────────┤чест-│подъемность контей-│чание │

│ │ │нование │рав-│Наименования │ Коды │во │неров │ │

│ │ │груза │ки │станции, ин- ├─────────┬──────┤тонн ├──────┬───┬────────┤ │

│ │ │ │ │фраструктуры,│Коды │Страны│ │Кол-во│Код│Наиме- │ │

│ │ │ │ │страны назна-│станции │назна-│ │ │ │нование │ │

│ │ │ │ │чения, пере- │назначе- │чения │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │даточной │ния, по- │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │станции, гру-│гран. пе-│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │зополучателя │редаточ- │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │и др. │ные стан-│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ции, │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │станции │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │передачи │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │и др. │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼──────────┼────┼─────────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┼───┼────────┼──────┤

│ │ │ 3 │ │ 5 │ 6 │ │ │ │ 10│ 11 │ 12 │

├───┼────┼──────────┼────┼─────────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┼───┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼──────────┼────┼─────────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┼───┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼──────────┼────┼─────────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┼───┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────┼──────────┼────┼─────────────┼─────────┼──────┼─────┼──────┼───┼────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────┴──────────┴────┴─────────────┴─────────┴──────┼─────┼──────┼───┼────────┼──────┤

│ Итого: │ │ │ │ │ │

└───────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────┴───┴────────┴──────┘

┌──────┐ "За достоверность сведений, внесенных в заявку, несу

│Место │ ответственность"

│ для │ Представитель

│печати│ грузоотправителя ___________ __________________

└──────┘ (должность) (подпись) (ФИО)

Дата ____________ __.____ г.

"Отметка о согласовании заявки перевозчиком"

__________________________________________________________________

"Отметка о согласовании заявки владельцем инфраструктуры"

__________________________________________________________________