Оборотная сторона

┌────┬─────────┬──────────────────┬─────────────┬────────────────┬─────────┬────────┐

│ N │Фамилия, │ Год рождения (в │ Адрес места │ Серия и номер │ Дата │Подпись │

│п/п │ имя, │возрасте 18 лет - │ жительства │ паспорта или │внесения │ │

│ │отчество │ дополнительно │ │ документа, │ подписи │ │

│ │ │ число и месяц │ │ заменяющего │ │ │

│ │ │ рождения) │ │ паспорт │ │ │

│ │ │ │ │ гражданина │ │ │

├────┼─────────┼──────────────────┼─────────────┼────────────────┼─────────┼────────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼──────────────────┼─────────────┼────────────────┼─────────┼────────┤

│ 3 │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼──────────────────┼─────────────┼────────────────┼─────────┼────────┤

│ 4 │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────┼──────────────────┼─────────────┼────────────────┼─────────┼────────┤

│... │ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────┴──────────────────┴─────────────┴────────────────┴─────────┴────────┘

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

места жительства, серия и номер паспорта или

документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или

кода выдавшего его органа, подпись лица,

осуществлявшего сбор подписей, и дата

ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии __________________________

(фамилия, имя, отчество,

подпись и дата ее

внесения)

Специальный избирательный счет N __________