Лицевая сторона

__________________________________________________________________

(наименование и реквизиты организации (предприятия, частного

предпринимателя), выполняющей услуги по определению

__________________________________________________________________

стоимости АМТС с учетом естественного износа и технического

состояния на момент предъявления)

АКТ

осмотра транспортного средства

"__" ______________ 199_ г. "__" ч "__" мин.

(дата осмотра) (время осмотра)

Место осмотра ____________________________________________________

(город, улица, номер дома, наименование организации)

Мною, инженером-автоэкспертом ____________________________________

(фамилия, имя, отчество;

_________________________________________________________________,

наименование организации)

произведен осмотр транспортного средства _________________________

(идентификационные

__________________________________________________________________

признаки транспортного средства: тип, марка, модель, модификация,

__________________________________________________________________

страна-изготовитель, страна-импортер)

год и месяц выпуска: _______ регистрационный номерной знак: ______

тип двигателя: ___________________________________________________

(дизельный, бензиновый, карбюраторный,

инжекторный и т.д.)

номер двигателя ________ рабочий объем: ________ мощность: _______

идентификационный номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─┐

(VIN): └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┘

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

номер кузова (шасси, рамы): _________________ цвет кузова (кабины,

шасси, рамы): _______________ пробег: ________________ (км, мили);

паспорт транспортного средства (технический паспорт, свидетельство

о регистрации): серия - ________ номер - _______, _______________;

(государственная

принадлежность)

принадлежащего: __________________________________________________

(почтовый адрес владельца, телефон; для

юридического лица - юридический адрес,

банковские реквизиты)

доверенное лицо: _________________________________________________

(почтовый адрес, телефон; для юридического лица -

юридический адрес, банковские реквизиты)

ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО: _________________________________________

(перечень всех дефектов, определенных при

__________________________________________________________________

осмотре транспортного средства; при наличии - номер справки органа

__________________________________________________________________

МВД о дорожно-транспортном происшествии; номер страхового

__________________________________________________________________

полиса, реквизиты страховщика; дата и номер уведомления ответчика,

__________________________________________________________________

других заинтересованных лиц)

Акт составлен по наружному осмотру.

При осмотре присутствовали:

Владелец АМТС _______________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

Доверенное лицо _______________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

Другие заинтересованные лица _______________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

Инженер-автоэксперт _______________________ (Ф.И.О.)

(подпись)