Таблица 10. Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК, МЭЭ и ЭКМП

┌──────┬─────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Проверка │ Возможные ошибки │

│ п/п │ │ │

├──────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 1.│На соответствие │наличие ошибок и/или недостоверной информации в│

│ │установленному │реквизитах счета; │

│ │порядку ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │оформления и │сумма счета не соответствует итоговой сумме│

│ │предъявления на │предоставленной медицинской помощи по реестру│

│ │оплату счетов и │счетов; │

│ │реестров счетов ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │наличие незаполненных полей реестра счетов,│

│ │ │обязательных к заполнению; │

│ │ ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │некорректное заполнение полей реестра счетов; │

│ │ ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │заявленная сумма по позиции реестра счетов не│

│ │ │корректна (содержит арифметическую ошибку); │

│ │ ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │дата оказания медицинской помощи в реестре│

│ │ │счетов не соответствует отчетному│

│ │ │периоду/периоду оплаты. │

├──────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.│Идентификация │включение в реестр счетов случаев оказания│

│ │лица, │медицинской помощи лицу, застрахованному другой│

│ │застрахованного │страховой медицинской организацией; │

│ │конкретной ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │страховой │введение в реестр счетов недостоверных│

│ │организацией │персональных данных застрахованного лица,│

│ │(плательщика) │приводящее к невозможности его полной│

│ │ │идентификации (ошибки в серии и номере полиса│

│ │ │ОМС, адресе и т.д.); │

│ │ ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │включение в реестр счетов случаев оказания│

│ │ │медицинской помощи застрахованному лицу,│

│ │ │получившего полис ОМС на территории другого│

│ │ │субъекта РФ; │

│ │ ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │наличие в реестре счета неактуальных данных о│

│ │ │застрахованных лицах; │

│ │ ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │включение в реестры счетов случаев оказания│

│ │ │медицинской помощи, предоставленной категориям│

│ │ │граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на│

│ │ │территории РФ. │

├──────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.│На соответствие │ │

│ │медицинской │ │

│ │помощи: │ │

├──────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.1.│территориальной │Включение в реестр счетов видов медицинской│

│ │программе ОМС │помощи, не входящих в Территориальную программу│

│ │ │ОМС; │

│ │ ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │Предъявление к оплате случаев оказания│

│ │ │медицинской помощи сверх распределенного объема│

│ │ │предоставления медицинской помощи,│

│ │ │установленного решением комиссии по разработке│

│ │ │территориальной программы; │

│ │ ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │Включение в реестр счетов случаев оказания │

│ │ │медицинской помощи, подлежащих оплате из других │

│ │ │источников финансирования (тяжелые несчастные │

│ │ │случаи на производстве, оплачиваемые Фондом │

│ │ │социального страхования). │

├──────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.2.│тарифа на │Включение в реестр счетов случаев оказания│

│ │медицинскую │медицинской помощи по тарифам на оплату│

│ │помощь │медицинской помощи, отсутствующим в тарифном│

│ │ │соглашении; │

│ │ ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │Включение в реестр счетов случаев оказания│

│ │ │медицинской помощи по тарифам на оплату│

│ │ │медицинской помощи, не соответствующим│

│ │ │утвержденным в тарифном соглашении. │

├──────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.3.│требованиям к │Включение в реестр счетов случаев оказания │

│ │лицензированию │медицинской помощи по видам медицинской │

│ │видов │деятельности, отсутствующим в действующей │

│ │медицинской │лицензии медицинской организации; │

│ │деятельности ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │Предоставление реестров счетов в случае │

│ │ │прекращения в установленном порядке действия │

│ │ │лицензии медицинской организации; │

│ │ ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │Предоставление на оплату реестров счетов, в │

│ │ │случае нарушения лицензионных условий и │

│ │ │требований при оказании медицинской помощи: │

│ │ │данные лицензии не соответствуют фактическим │

│ │ │адресам осуществления медицинской организацией │

│ │ │лицензируемого вида деятельности и др. (по факту│

│ │ │выявления, а также на основании информации │

│ │ │лицензирующих органов). │

├──────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.4.│Требованиям к │Включение в реестр счетов случаев оказания │

│ │специалистам │медицинской помощи специалистом, не имеющим │

│ │ │сертификата или свидетельства об аккредитации по│

│ │ │профилю оказания медицинской помощи. │

├──────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 4.│На │Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное│

│ │обоснованность │выставление счета на оплату случаев оказания │

│ │включения в │медицинской помощи, которые были оплачены │

│ │реестр счетов │ранее); │

│ │медицинской ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │помощи │Дублирование случаев оказания медицинской помощи│

│ │ │в одном реестре; │

│ │ ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, │

│ │ │учтена в тарифе на оплату медицинской помощи │

│ │ │другой услуги, также предъявленной к оплате │

│ │ │медицинской организацией; │

│ │ ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │Стоимость услуги включена в норматив финансового│

│ │ │обеспечения оплаты амбулаторной медицинской │

│ │ │помощи на прикрепленное население, │

│ │ │застрахованных в сфере ОМС. │

│ │ ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │Включения в реестр счетов медицинской помощи: │

│ │ │- амбулаторных посещений в период пребывания│

│ │ │застрахованного лица в круглосуточном стационаре│

│ │ │(кроме дня поступления и выписки из стационара,│

│ │ │а также консультаций в других медицинских│

│ │ │организациях в рамках стандартов медицинской│

│ │ │помощи); │

│ │ │- пациенто-дней пребывания застрахованного │

│ │ │лица в дневном стационаре в период пребывания │

│ │ │пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня │

│ │ │поступления и выписки из стационара, а также │

│ │ │консультаций в других медицинских организациях).│

│ │ ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │Включение в реестр счетов нескольких случаев │

│ │ │оказания стационарной медицинской помощи │

│ │ │застрахованному лицу в один период оплаты с │

│ │ │пересечением или совпадением сроков лечения. │

├──────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 5.│На повторные│Повторное обоснованное обращение застрахованного│

│ │обращения по│лица за медицинской помощью по поводу того же │

│ │поводу одного и│заболевания в течение 30 дней со дня завершения │

│ │того же│амбулаторного лечения и 90 дней со дня │

│ │заболевания: в│завершения лечения в стационаре, вследствие │

│ │течение месяца -│отсутствия положительной динамики в состоянии │

│ │для оказания│здоровья, подтвержденное проведенной целевой или│

│ │амбулаторно- │плановой экспертизой (за исключением случаев │

│ │поликлинической │этапного лечения). │

│ │помощи, в│ │

│ │течение квартала│ │

│ │- при повторной│ │

│ │госпитализации │ │

├──────┼─────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 6.│На заболевания с│Необоснованное занижение объема диспансеризации │

│ │удлиненным или├────────────────────────────────────────────────┤

│ │укороченным │Пребывание в стационаре менее 50% установленного│

│ │сроком лечения│срока │

│ │более, чем на├────────────────────────────────────────────────┤

│ │50% от│Пребывание в стационаре более 50% сверх │

│ │установленных │установленного срока │

│ │стандартом ├────────────────────────────────────────────────┤

│ │медицинской │МЭС выполнен не в полном объеме │

│ │помощи или│ │

│ │средне │ │

│ │сложившегося для│ │

│ │всех │ │

│ │застрахованных │ │

│ │лиц в отчетном│ │

│ │периоде с│ │

│ │заболеванием, │ │

│ │для которого│ │

│ │отсутствует │ │

│ │утвержденный │ │

│ │стандарт │ │

└──────┴─────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘