Приложение N 10. Маршрутный лист

Место

для штампа

Маршрутный лист N ____

Выдано ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

находящемуся под административным надзором с "__" _________________ 20__ г.

на основании решения суда _________________________________________________

(наименование суда)

Ранее судимого по ст. ____ УК.

В связи с выездом для решения личных, семейных, производственных вопросов и

других ____________________________________________________________________

(цель и причину выезда)

Вам надлежит явиться "__" _________ 20__ г. к _____ часам в территориальный

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России, место нахождения,

_______________________________________________________________________ для

телефон)

постановки на учет по месту временного пребывания и продолжения

нахождения под административным надзором в соответствии с Федеральным

законом от 6 апреля 2011 г. N 64-ФЗ "Об административном надзоре за

лицами, освобожденными из мест лишения свободы"

И одновременно Вы предупреждены о том, что:

Будет считаться нарушением установленных правил и условий нахождения

под административным надзором:

- неявка в предписанный территориальный орган МВД России, а также

уклонение от регистрации;

- отсутствие отметки в Маршрутном листе о регистрации в территориальном

органе МВД России, осуществляющем административный надзор.

В случае злостного уклонения от административного надзора Вы будете

привлечены к ответственности в установленном законодательством порядке, или

же в отношении Вас будут применены (установлены) другие дополнительные

ограничения.

Заместитель начальника ____________________________________________________

(наименование территориального органа МВД России)

____________________________ ______________________ _______________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

"__" _____________ 20__ г.

Ознакомлен: "__" _______________ 20__ г. __________________________________

(подпись, фамилия и инициалы

поднадзорного)

М.П. территориального органа МВД России