Приложение N 5. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Угловой штамп В страховую компанию

спасательного воинского ________________________

формирования, (учреждения, ________________________

организации) МЧС России

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая

___________________________________________________________________________

(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий (проходивший) военную службу, службу, призванный на военные

сборы (нужное - подчеркнуть) в ____________________________________________

(указывается подразделение МЧС России)

┌───┬───┬───┬───┐

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

└───┴───┴───┴───┘

(зачеркнуть нужный квадрат:

1 - центральный аппарат МЧС России;

2 - спасательные воинские формирования МЧС России, войска гражданской

обороны, военные сборы;

3 - подразделения федеральной противопожарной службы (за исключением

договорных подразделений федеральной противопожарной службы);

4 - договорные подразделения федеральной противопожарной службы)

___________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г. установлена: инвалидность; получено тяжелое или

легкое увечье (ранение, травма, контузия); уволен с военной службы,

службы, освобожден от военных сборов в связи с признанием ВВК ограниченно

годным к военной службе, службе (нужное - подчеркнуть) при следующих

обстоятельствах:

___________________________________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины страхового события

___________________________________________________________________________

по материалам служебной проверки либо органов следствия (дознания),

решения суда)

1. Исключен.

2. Уволен или нет с военной службы, службы

___________________________________________________________________________

(указать номер и дату приказа, кем издан)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,

граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего

состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной

противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы".

Командир спасательного воинского

формирования (начальник учреждения,

руководитель организации) МЧС России ___________ (___________________)

(подпись) (фамилия, инициалы)

Начальник финансового

подразделения ___________ (___________________)

(подпись) (фамилия, инициалы)

МП