Приложение N 4. Заявление о выплате страховой суммы

В страховую компанию

____________________________

От _________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающ___ по адресу: ____

____________________________

телефоны: служебный ________

домашний ___________________

Заявление о выплате страховой суммы

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с ______

___________________________________________________________________________

(указывается характер страхового события в соответствии

___________________________________________________________________________

с пунктами 15.3 - 15.6 Инструкции)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________

___________________________________________________________________________

(получал, не получал)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет

N _________________________________________________________________________

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________

___________________________________________________________________________

(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,

___________________________________________________________________________

филиала, другого банка, наименование населенного пункта)

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

(указываются документы, определенные, соответственно

___________________________________________________________________________

пунктами 15.3 - 15.6 Инструкции)

Дата ________________ Подпись заявителя ________________

Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю.

___________________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия командира спасательного воинского

формирования, начальника учреждения, руководителя

организации МЧС России)

Дата ________________ Подпись _________________________

МП