Страница N 1. Книга N 1

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N __________ СТРАНИЦА N 1

______________________________________ КНИГА N 1

(субъект Российской Федерации, общая

часть адреса места жительства)

┌───┬─────────┬───────────────┬───────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────────────┬───────────────────┐

│ N │ФАМИЛИЯ, │ГОД РОЖДЕНИЯ (В│АДРЕС МЕСТА│ СЕРИЯ И НОМЕР │ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ │ПОДПИСЬ ЧЛЕНА│ ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ │

│п/п│ ИМЯ, │ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ│ЖИТЕЛЬСТВА │ (НОМЕР) ПАСПОРТА │ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ │ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ│ │

│ │ОТЧЕСТВО │- ДОПОЛНИТЕЛЬНО│ <*> │ ИЛИ ДОКУМЕНТА, │ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ │ КОМИССИИ, │ │

│ │ │ ДЕНЬ И МЕСЯЦ │ │ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ │ БЮЛЛЕТЕНЬ НА │ ВЫДАВШЕГО │ │

│ │ │ РОЖДЕНИЯ) │ │ ГРАЖДАНИНА │ ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ │ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ│ │

│ │ │ │ │ │ ГОСУДАРСТВЕННОЙ │ БЮЛЛЕТЕНЬ │ │

│ │ │ │ │ │ ДУМЫ │ │ │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┴─────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Получил в территориальной │ Дата внесения │

│ │ имя, │ │жительства │ (номер) паспорта │ избирательной комиссии │ записи, фамилия и │

│ │отчество │ │ │ или документа, │ открепительное удостоверение │ инициалы, подпись │

│ │ │ │ │заменяющего паспорт │ N ___, дата выдачи │ председателя, │

│ │ │ │ │гражданина (далее - │ │зам. председателя, │

│ │ │ │ │ документ) │ │ секретаря УИК │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Получил в территориальной │ Дата внесения │

│ │ имя, │ │жительства │ (номер) документа │ избирательной комиссии │ записи, фамилия и │

│ │отчество │ │ │ │ открепительное удостоверение │ инициалы, подпись │

│ │ │ │ │ │ N ___, по доверенности N ___, │ председателя, │

│ │ │ │ │ │ фамилия, имя, отчество, серия и │зам. председателя, │

│ │ │ │ │ │ номер (номер) документа лица, │ секретаря УИК │

│ │ │ │ │ │ получившего открепительное │ │

│ │ │ │ │ │ удостоверение по доверенности, │ │

│ │ │ │ │ │ дата выдачи открепительного │ │

│ │ │ │ │ │ удостоверения │ │

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Получил открепительное │Подпись избирателя │

│ │ имя, │ │жительства │ (номер) документа │удостоверение N ___, дата выдачи,│ │

│ │отчество │ │ │ │ фамилия и инициалы, подпись │ │

│ │ │ │ │ │ члена УИК │ │

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Получил открепительное │ Подпись лица, │

│ │ имя, │ │жительства │ (номер) документа │ удостоверение N ___ по │ получившего │

│ │отчество │ │ │ │доверенности N ___, фамилия, имя,│ открепительное │

│ │ │ │ │ │ отчество, серия и номер (номер) │ удостоверение │

│ │ │ │ │ │ документа лица, получившего │ │

│ │ │ │ │ │ открепительное удостоверение по │ │

│ │ │ │ │ │ доверенности, дата выдачи │ │

│ │ │ │ │ │ открепительного удостоверения, │ │

│ │ │ │ │ │ фамилия и инициалы, подпись │ │

│ │ │ │ │ │ члена УИК │ │

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Исключен из списка в связи со │ Дата внесения │

│ │ имя, │ │жительства │ │ смертью │ записи, фамилия и │

│ │отчество │ │ │ │ │инициалы члена УИК,│

│ │ │ │ │ │ │ подпись │