Приложение N 2. Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации (Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении свидетельства об аккредитации

В _____________________________________________________________________

(указывается наименование органа по аккредитации)

на переоформление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта,

экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых органами,

уполномоченными на осуществление государственного пожарного надзора,

государственного надзора в области гражданской обороны и государственного

надзора в области защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций

природного и техногенного характера, к проведению мероприятий по контролю

1. От _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной

организации: ______________________________________________________________

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата

выдачи)

___________________________________________________________________________

(срок действия свидетельства об аккредитации (дата))

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано

___________________________________________________________________________

свидетельство об аккредитации)

___________________________________________________________________________

(вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено

___________________________________________________________________________

в качестве эксперта, экспертной организации)

3. Основания переоформления:

а) ____________________________________________________________________

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации,

___________________________________________________________________________

изменение ее наименования или места нахождения либо изменение фамилии,

имени, отчества эксперта или места его жительства)

б) ____________________________________________________________________

(изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе (заполняется в случае оснований, указанных в

подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления):

а) ____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

б) ____________________________________________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих

___________________________________________________________________________

изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый

___________________________________________________________________________

государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации)

5. Место нахождения (жительства): _____________________________________

(почтовый адрес места нахождения

___________________________________________________________________________

(жительства), номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

и место осуществления деятельности ________________________________________

(почтовый адрес места осуществления

___________________________________________________________________________

деятельности, номера телефонов, телефакса, адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого

заявитель может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3

настоящего заявления):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. К настоящему заявлению прилагаются документы в соответствии с описью

<*>

от "__" __________ 20__ г.:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Заявление составлено "__" _________ 20__ г. М.П.

__________________ __________________________ _________________________

(наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия

должности юридического лица или руководителя юридического

руководителя представителя юридического лица или представителя

юридического лица) лица, гражданина) юридического лица,

гражданина)