Приложение N 4. Справка (Рекомендуемый образец)

Угловой штамп

военного комиссариата

Справка

Выдана _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

супруге (супругу), отцу, матери военнослужащего (необходимое подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего)

__________________________________________________________________________,

погибшего (пропавшего без вести) при выполнении задач на территории

Северо-Кавказского региона Российской Федерации в связи с выполнением

служебных обязанностей после 1 августа 1999 г.; погибшего при исполнении

обязанностей военной службы на атомном подводном крейсере "Курск"

(необходимое подчеркнуть), проживающей(ему) по адресу: ____________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Справка выдана для представления в санаторий, дом отдыха, базу отдыха.

Военный комиссар _________________________________

(административно-территориальная

единица)

_________________________________

М.П. (подпись, инициалы, фамилия)

Начальник центра (отдела) социального и

пенсионного обеспечения __________________________

(подпись, инициалы,

фамилия)