Актуализация индивидуального лицевого счета застрахованного лица (Форма АДВ-8-1)

┌──────────┐ ┌──────────┐

Форма АДВ-8-1 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

------------- └──────────┘ └──────────┘

Актуализация индивидуального лицевого счета

застрахованного лица

Основные сведения о застрахованном лице

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия ________________________________________________________ │

│Имя ________________________________________________________ │

│Отчество ________________________________________________________ │

│Пол ________ (м/ж) │

│Дата рождения "__" _____________ ____ года │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Страховой номер ___-___-___ __ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Исполнитель Подпись Расшифровка подписи

Руководитель Подпись Расшифровка подписи

(фамилия, имя, отчество руководителя,

наименование должности)

Дата

М.П.